下面是范文網(wǎng)小編收集的等級中醫(yī)院評審3篇(三級醫(yī)院中醫(yī)科評審標準)，供大家賞析。

等級中醫(yī)院評審1

　　科室迎評準備情況匯總

　　第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）

　　第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：規(guī)劃計劃工作重點已制定，需與相關科室計劃吻合一致；中藥處方考核分析未明確；績效考核制度需與各科室相統(tǒng)一，并制定綜合考核記錄，對口支援、業(yè)務指導應領導分管、專人負責；未建立中醫(yī)藥視頻平臺。

　　第二章隊伍建設：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及中藥師數(shù)基本能達到規(guī)定比例；領導班子中醫(yī)藥專業(yè)技術人員能達到比例；職能部門及臨床科室負責人基本能達到規(guī)定要求。中醫(yī)藥隊伍建設規(guī)劃已制定重點專科帶頭人及繼承人選拔激勵機制及師承教育計劃和措施已制定，醫(yī)師定期考核自2011年開始，業(yè)務水平測試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓未系統(tǒng)開展，三基培訓有考試；中醫(yī)藥繼續(xù)教育及學分無；中醫(yī)藥基本知識與技能培訓已準備，中醫(yī)類別個人技術考評檔案未完善。

　　第三章臨床科室建設：命名及科室設置基本符合要求，科室設備設施、中醫(yī)診療設備配置、中醫(yī)診療技術項目尚未完成上報匯總，今年以來病歷基本符合規(guī)范要求，尚需補充完善，三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育尚不到位；各科室均已制定中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，臨床應用不夠，療效分析、總結評估已制定，圍手術期診療方案已制定。臨床路徑已制定，路徑表單尚未普遍應用；體現(xiàn)理法方藥一致性尚需加強，處方書寫基本規(guī)范。外治室有計劃未組建。本院醫(yī)院中藥制劑無，中藥處方比例數(shù)基本達標，與門診登記門診人次嚴重不符。

　　第四章重點?？平ㄔO：不是市級以上重點?？啤⒋参粩?shù)及科室人員組成不符合要求，?？瓢l(fā)展計劃名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承及師承教育計劃，中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑均已制定，病歷中有所體現(xiàn)。重點?？埔?guī)劃及計劃已制定。?？平ㄔO時間在2011年下半年開始，專科中藥制劑無。

　　第五章中藥藥事管理：對臨床使用中藥進行監(jiān)督評價和指導xxx主任負責，中藥房六室設置只有牌子，通風、除塵、防水、防火基本按藥監(jiān)部門檢查指導準備。飲片及成藥調劑室大小不符合規(guī)定，中藥房設備清單未制訂，中藥房未單設負責人。飲片管理及質量驗收已制定，煎藥室負責人及人員資格是否固定確定。中藥為主的在職教育培訓制度已制訂完善。飲片管理及保存制度和措施已制訂，飲片調劑制度及操作規(guī)范有，需加強操作演練。小包裝飲片無（顆粒代替是否承認？）煎藥室設置及管理流程有，無臨床藥師，中藥安全性評價及不良反應報告只有中成藥。處方評價及規(guī)范蘇主任負責，中藥及中藥合理應用宣傳和教育已開展。

　　第六章中醫(yī)護理： 護理部具體負責。

　　第七章文化建設： 基本完善。

　　人以上）還未確定，能否利用社區(qū)第八章治未病服務：需單獨設科，專人負責（4資料？

　　第二部分綜合服務功能（350分）

　　第一章基本要求和醫(yī)院服務：醫(yī)院設置功能和任務體現(xiàn)醫(yī)院公益性先診療后付費宣傳介紹要加強；床位人員比例不達標。醫(yī)院服務殘疾人無障礙設施不到位；綠色通道相關制度要加強；投訴管理要完善；基本醫(yī)療保障支付項目未公開；營養(yǎng)指導及配餐服務不到位，禁煙措施方案完備。應急管理應急管理職能部門及組成人員職責和流程需明確；應急工作領導小組院長為第一責任人，有協(xié)調機制及部門、人員，建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍各項應急預案及演練要完善。臨床醫(yī)學教育及科研培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才、實習教學、本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、方案及措施不完善，衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育有制度保障，有鼓勵措施。

　　第二章患者安全：身份查對識別制度有；危急值報告制度及流程有；防范跌倒、墜床、壓瘡制度及風險評估有。

　　第三章醫(yī)療質量：管理組織與制度有；醫(yī)療技術管理組織與制度有；檢驗部分微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持；無清潔區(qū)、無個人防護及高壓鍋；室間質評尚未開展;POCT項目缺如。醫(yī)學影像質量管理放射科匯總資料欠完備，彩超室人員資質不合格？有緊急意外搶救藥品和器材，規(guī)章制度及技術規(guī)范、質控材料齊全；有報告制度及流程；缺少記錄，有病例討論未建立隨訪登記。手術治療管理手術分級管理制度與程序均制定，病情評估及術前討論制度已制訂；知情同意落實良好；重大及急癥手術有相關制度及流程，有急診手術綠色通道制度；有抗菌藥應用管理制度及圍手術期應用管理規(guī)定；有手術標本送檢制度與流程，有院外病理檢測協(xié)議；麻醉治療管理暫未匯總；感染性疾病管理傳染病部分資料較全，有門急診預檢分診制度；有醫(yī)務人員標準預防制度；有醫(yī)療廢物管理與處理制度；有疫情管理報告與考核。輸血管理與持續(xù)改進未與供血單位簽訂供血協(xié)議；臨床用血教育與培訓已制定，輸血知情同意有，輸血前四項有，輸血適應證需臨床醫(yī)師掌握；輸血嚴重危害控制方案有，輸血過程質量管理流程有，控制輸血感染方案及處置預案有；臨床用血申請、審核、報批，輸血前核對，入庫、儲存、發(fā)放管理制度有，落實不到位，有緊急用血預案；輸血前檢測管理制度有，輸血前檢驗項目反定型不能開展，相容性檢測質量管理制度有，條件限制無法實施。醫(yī)院感染管理護理部負責。病歷質量管理紙質材料已準備，專人管理及設備設施不到位;姓名索引系統(tǒng)無統(tǒng)一模式，本院分科室按月存放，病歷質量管控制度已制定，需要補充管控記錄，醫(yī)院需指定院級及科室質控醫(yī)師進行質控管理，持續(xù)改進措施有；分類編碼已開始填寫，無信息系統(tǒng)支持；出院病人查詢功能條件限制。

　　第四章藥事管理：處方規(guī)范性有較大進步，處方點評開展不夠，所需制度及紙質材料準備基本齊全，住院患者抗菌藥物使用率無統(tǒng)計，抗菌藥物采購目錄尚未備案，臨時采購程序是否制定？

　　第五章護理質量管理：護理部具體負責。

　　第六章醫(yī)院管理：相關條目x院長已準備，需與各科室協(xié)調統(tǒng)一。

等級中醫(yī)院評審2

　　韓城市中醫(yī)院等級評審工作匯報材料

　　各位領導、各位專家：

　　今天，省二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院進行評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業(yè)發(fā)展的領導和各界朋友表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院等級評審工作開展情況向各位領導專家做以匯報：

　　一、醫(yī)院基本情況

　　我院創(chuàng)建于1981年，地處金城區(qū)隍廟巷，是韓城市唯一一所以中醫(yī)特色為主的綜合性醫(yī)院，是市醫(yī)保、居保、新農(nóng)合及五保戶定點醫(yī)院。占地面積㎡，建筑面積4688㎡。編制床位100張，實際開放床位120張?，F(xiàn)有職工160人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員128人，其中高級職稱7人，中級職稱13人，初級職稱108人。設有內兒科、外科、婦科、肛腸科、康復科五個病區(qū)。急診科、治未病科、眼科、皮膚科、口腔科5個門診科室，檢驗科、放射科、B超室等8個醫(yī)技科室。2012年門診病人人次，住院病人1941人次，業(yè)務收入742萬元。

　　二、主要工作

（一）高度重視，認真組織，扎實推進評審工作 二級評審工作事關醫(yī)院發(fā)展，事關群眾健康。評審工作啟動后，我們積極行動，迅速部署：一是健全機制，加強領導。為了扎實有效推進評審工作，建立了一把手負總責，班子成員分工負責，職能科室組織協(xié)調，科室主任各負其責的工作機制；二是學習考察，借鑒經(jīng)驗。組織相關人員到外地聽取國家中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則的解讀并學習借鑒兄弟單位好的做法和經(jīng)驗；三是明確任務，夯實責任。印發(fā)了醫(yī)院等級評審實施方案及配套措施，確定了工作目標、要求及實施步驟，并按照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，任務到科、責任到人；四是正視問題，全面整改。對6月份初評的反饋意見，多次召開全院整改會，進一步明確整改目標、內容、責任、時限與紀律要求。

（二）加強人才引進培養(yǎng)力度，充實中醫(yī)藥人才隊伍 人才是醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療水平提升的核心，為了進一步加強我院人才隊伍建設，我們主要做了三方面工作：一是抓住機遇，引進人才。根據(jù)省政府《關于為縣及縣以下醫(yī)療機構定向招聘醫(yī)學類本科畢業(yè)生的意見》，我院在市衛(wèi)生局、人社局等部門的支持下，先后招聘了11名本科畢業(yè)生，其中中醫(yī)專業(yè)8名，有效緩解了我院人才缺乏的問題；二是加強繼續(xù)教育，培養(yǎng)人才。為了突出醫(yī)院中醫(yī)特色、提高中醫(yī)內涵建設、增強中醫(yī)服務功能，我們以“西學中”“中醫(yī)骨干醫(yī)師培訓”“中醫(yī)全科醫(yī)師培訓”等項目為契機，組織我院11名非中醫(yī)專業(yè)人員參加培訓；選送8名人員到省中醫(yī)醫(yī)院進修學習；同時組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護理核心制度、中醫(yī)護理操作技能培訓，使醫(yī)院整體水平顯著提升。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推廣適宜技術的應用 1.立足實際，科學謀劃。根據(jù)醫(yī)院定位和院情，研究制定了《韓城市中醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃》，明確了總體目標和具體工作要求，提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學科建設，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質量，提升醫(yī)院形象，促進科學發(fā)展”的總體工作思路。

　　2.開展中醫(yī)特色服務。各科室依據(jù)自身實際情況，將中醫(yī)藥特色應用于臨床，內兒科、康復科開展了頭針、火療、刮痧、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服務，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，既減輕了患者的經(jīng)濟負擔，又提高了治療的效果，受到了廣大群眾的好評。同時，還加強中醫(yī)藥知識宣傳，各科室根據(jù)自身特點，制作了針刺療法、艾灸療法、刮痧療法、拔罐療法等展板，宣傳中醫(yī)藥作用機理和特色優(yōu)勢。

　　3.推廣中醫(yī)適宜技術。舉辦了中醫(yī)適宜技術推廣學習班，采取逐級培訓模式，先后對18名鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干人員和270名村醫(yī)進行了培訓，并發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術資料 300余份。

（四）加強藥事管理，確保用藥安全 1.健全機制，規(guī)范運行。建立了以院長為組長的藥事管理委員會，加強藥事管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調劑，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。同時，認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法》等法律、法規(guī)。

　　2.建章立制，方便群眾。藥劑科堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，建立了相應的工作制度和工作職責，規(guī)范調劑中藥飲片、中成藥、西藥，為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。提供用藥咨詢服務窗口，促進臨床合理用藥。

　　3.加強管理，規(guī)范用藥。按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審的要求健全了中藥飲片的采購、驗收等制度，規(guī)范了中藥飲片的存儲，定期進行中藥飲片養(yǎng)護，保證中藥飲片的質量。毒性中藥飲片按規(guī)定實行了雙人雙鎖制度，規(guī)范了含毒性中藥飲片處方的調劑。中藥煎藥室配備相應專業(yè)技術人員，并定期進行消毒，消毒記錄詳細。舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，將抗菌藥物品種控制在35種以下，鼓勵優(yōu)先使用基本藥物，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度。

（五）加強中醫(yī)護理，提高服務質量

　　護理部積極開展中醫(yī)?？铺厣o理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定了護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，對全體護士進行了中醫(yī)護理知識及操作技能培訓，同時舉辦中醫(yī)藥知識競賽、中醫(yī)護理技能操作競賽等活動，全面提高了護士的中醫(yī)護理技能。

（六）加強醫(yī)療質量管理，全面提升服務水平 1.強化管理力度。建立完善會診管理、技術準入、醫(yī)患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執(zhí)行情況及效果。設立信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡直報及時、準確。

　　2.嚴格醫(yī)療質量管理。醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織機制健全，分工明確，堅持每周進行三級查房，及時對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行檢查和評估。嚴把住院病歷書寫質量關，印發(fā)了中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學習，定期對各科病歷進行檢查、評估并將結果反饋。

　　3.加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期的組織醫(yī)院全體職工進行醫(yī)療服務安全教育培訓，并利用晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。

　　4.狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓工作。醫(yī)務科、護理部已按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定培訓計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負責組織實施，保證了培訓不走過場。通過考核培訓等工作，使我院醫(yī)技人員的操作水平、診療質量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

（七）加強院務管理，實行院務公開

　　1.充分發(fā)揮專家作用，合理配置人員結構，成立各個管理委員會，涉及學術、醫(yī)療質量、病案、院感、臨床用血等。

　　2.實行院務公開制度。通過公示牌、網(wǎng)站等，向社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務價格、醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，公開接受群眾咨詢、監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復印服務。及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；財務預、決算主要情況；已嚴格按照“藥品三統(tǒng)一”要求進行藥品采購。

　　3.根據(jù)上級主管部門的安排，積極推進市鎮(zhèn)一體化建設，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的扶持力度。制定了市鎮(zhèn)一體化實施方案和具體工作計劃，并與對口支援醫(yī)院芝川中心衛(wèi)生院簽訂了協(xié)議書。多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行中醫(yī)藥適宜技術推廣指導，接納村醫(yī)來我院培訓進修學習。

　　4.充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。建立和完善了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，確保能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋醫(yī)療質量、安全、服務、費用等信息，滿足了醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。5.完善和鞏固了財務后勤保障。建立了集中管理財務工作體制，健全財務管理制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示，保障了醫(yī)院工作順利開展。

（八）突出特色，多措并舉，狠抓醫(yī)院行風和文化建設 1.狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設。定期開展醫(yī)德醫(yī)風示范、警示教育講座；發(fā)放意見征詢表，并聘請行風監(jiān)督員定期召開行風評議座談會；提供各項便民、惠民服務，公示醫(yī)保各項政策及報銷結果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

　　2.積極開展中醫(yī)文化建設。通過板報、展板、宣傳單、宣傳手冊等方式方法，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。此外，我們結合“三下鄉(xiāng)、四進社區(qū)”活動，在巡回醫(yī)療、義診活動的同時加強中醫(yī)藥文化、防病知識和養(yǎng)生保健常識的宣傳。

　　各位領導，各位專家，經(jīng)過全院干部職工一年多的努力，我院環(huán)境得到了優(yōu)化，基礎設施趨于完善，人員結構更加合理，各項規(guī)章制度健全，專業(yè)技術水平明顯提高，希望通過本次的評審，各位專家對我們創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院工作提出具體的意見和建議，一如既往的關心支持和幫助韓城市中醫(yī)醫(yī)院。我院將認真按照專家組提出的意見和建議，積極整改，以此為契機不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)療服務水平，一定把我院建設成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中醫(yī)醫(yī)院。

　　韓城市中醫(yī)醫(yī)院

　　二0一三年六月四日

等級中醫(yī)院評審3

　　縣中醫(yī)醫(yī)院

　　2016年醫(yī)院等級評審工作實施方案

　　醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2011年5月衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)院評審暫行辦法》，正式啟動了新一輪醫(yī)院評審工作。2013年我省將進行二級中醫(yī)院評審工作，為順利通過此輪醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二甲中醫(yī)院，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞“創(chuàng)二甲”這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，認真踐行“堅持中西醫(yī)結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣鰪娋C合實力”的辦院宗旨，發(fā)揚“誠信、敬業(yè)、求精、務實”的醫(yī)院精神，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

　　一、指導思想

　　堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》和省中醫(yī)藥管理局的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，全面達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標。

　　二、工作目的

　　全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質量，確保公立醫(yī)院 春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng) 健康飲食 養(yǎng)生問題 母嬰保健 養(yǎng)生小常識的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高我院整體服務水平和服務能力；充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質的中醫(yī)藥服務。實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。爭取2013年底通過二級甲等中醫(yī)院評審。

　　三、領導機構與工作體系

　　為更好地組織、領導和指揮醫(yī)院等級評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）、成立“ 縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領導小組。組 長：

　　副組長：

　　成 員：

（二）、成立“ 縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。

　　設立醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

　　主 任： 副主任： 成 員：

　　秘書：

（三）、評審辦職責

（1）、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

（2）、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

（3）、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；（4）、負責組織迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；（5）、組織召開迎評領導工作小組會議；

（6）、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

（7）、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

（8）、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

（9）、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；（10）、完成迎評領導小組交辦的有關工作；（11）、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

　　四、實施步驟 根據(jù)驗收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成。

　　第一階段：制定方案、動員部署（2013年4月1日—4月30日）

　　1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領導小組”，設立“醫(yī)院等級評審辦公室”。

　　2、召開動員（誓師）大會，層層動員，深入進行思想發(fā)動，廣泛宣傳創(chuàng)二級甲等中醫(yī)院工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進行全面部署，營造良好工作氛圍。

　　3、學習掌握標準，對照本工作實施方案和中醫(yī)管理局下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，各科室要組織全體職工認真學習，并按要求研究如何開展工作。

　　第二階段：組織實施（2013年5月1日—6月30日）本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務和責任目標，按要求開展工作，臨床科室盡量完成《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》中要求的技術項目，尤其重點科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項目。其他科室要認真對照評審細則，按醫(yī)院統(tǒng)一標準準備相關材料。缺少的小型設備及物品及時向醫(yī)院等級評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領導小組予以研究解決。深入探討《細則》，考究細節(jié)，針對重點、難點問題加強梳理，狠抓落實。

　　第三階段：自查自糾（2013年7月1日—8月31日）醫(yī)院等級評審辦公室組織院內專家對全院各科室迎審工作進行逐項檢查初評，檢查時任何科室不得以任何理由和借口推脫和應付。同時將評定結果如實反饋全院，為下一步“整改提高”

　　奠定基石。

　　第四階段：整改提高（9月1日—11月31日）主要任務是全面查缺補漏，整章建制，進一步完善及落實整改措施，在整改中進步，進一步鞏固成績。院內驗收組查出的問題要在規(guī)定的時限內進行整改，確保按時迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。

　　第五階段：迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收（時間待定）。

　　第六階段：總結表彰（時間待定）醫(yī)院等級評審辦公室將按省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結果及整個迎評工作過程中的考核情況進行總結，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行獎勵，對影響評審成績和在平時工作中拖沓應付的科室和個人進行全院通報批評，并予以相應處罰。對影響等級評審工作的科室負責人實行一票否決制。

　　五、工作方法

　　1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領導協(xié)調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

　　2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

　　3.邀請菏澤市專家督查：邀請市衛(wèi)生局中醫(yī)科領導以及市中醫(yī)院專家進行指導和督查。

　　4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

　　5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

　　六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

　　1、學習和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

　　2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

　　3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

　　4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

　　5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法。

　　1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

　　2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

　　3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先；

　　4、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

　　七、工作要求

（一）提高認識，加強組織領導。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院管理年活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制，具有很強的現(xiàn)實指導意義。各科室要高度重視，加強組織領導，明確責任分工；要繼續(xù)發(fā)揚在“醫(yī)院管理年”活動中的優(yōu)良傳統(tǒng)，以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，推動醫(yī)院綜合實力上一個新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。

（二）合理分工、明確責任 根據(jù)中醫(yī)管理局二級甲等中醫(yī)院評審標準及實施細則要求，結合醫(yī)院實際情況成立相關工作組，各組負責完成細則中要求的各項任務。各科室要將工作任務落實到具體責任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實施、檢查和評價工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責任人，要親自抓本科室該項活動的組織實施，切實負起責任。

（三）廣泛宣傳，及時交流總結。醫(yī)院將運用互聯(lián)網(wǎng)、院報、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)評，事事關系評審”的濃厚創(chuàng)評氛圍，使廣大職工充分認識評審工作的重要意義。及時報道迎評工作的進展、取得的成績，提煉好的工作思路和做法，加強經(jīng)驗交流，保證創(chuàng)建工作科學有序地進行。

（四）督促檢查，鞏固自評成果。要圍繞各項重點工作和要求，切實抓好各階段工作的落實，對工作實施的每一階段都要認真進行部署和總結，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以改進。要加強環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評審工作順利進行。定期組織專家對二甲迎檢工作進行督查，及時掌握工作進展情況，指導幫助各科室研究解決迎評工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標體系，建立醫(yī)院管理長效機制。

　　縣中醫(yī)醫(yī)院

　　2016-03-09

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