下面是范文網(wǎng)小編收集的等級中醫(yī)院評審3篇(三級醫(yī)院中醫(yī)科評審標(biāo)準(zhǔn))，供大家賞析。

等級中醫(yī)院評審1

　　科室迎評準(zhǔn)備情況匯總

　　第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

　　第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：規(guī)劃計劃工作重點(diǎn)已制定，需與相關(guān)科室計劃吻合一致；中藥處方考核分析未明確；績效考核制度需與各科室相統(tǒng)一，并制定綜合考核記錄，對口支援、業(yè)務(wù)指導(dǎo)應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)分管、專人負(fù)責(zé)；未建立中醫(yī)藥視頻平臺。

　　第二章隊(duì)伍建設(shè)：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及中藥師數(shù)基本能達(dá)到規(guī)定比例；領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員能達(dá)到比例；職能部門及臨床科室負(fù)責(zé)人基本能達(dá)到規(guī)定要求。中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃已制定重點(diǎn)?？茙ь^人及繼承人選拔激勵機(jī)制及師承教育計劃和措施已制定，醫(yī)師定期考核自2011年開始，業(yè)務(wù)水平測試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未系統(tǒng)開展，三基培訓(xùn)有考試；中醫(yī)藥繼續(xù)教育及學(xué)分無；中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)已準(zhǔn)備，中醫(yī)類別個人技術(shù)考評檔案未完善。

　　第三章臨床科室建設(shè)：命名及科室設(shè)置基本符合要求，科室設(shè)備設(shè)施、中醫(yī)診療設(shè)備配置、中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目尚未完成上報匯總，今年以來病歷基本符合規(guī)范要求，尚需補(bǔ)充完善，三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育尚不到位；各科室均已制定中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，臨床應(yīng)用不夠，療效分析、總結(jié)評估已制定，圍手術(shù)期診療方案已制定。臨床路徑已制定，路徑表單尚未普遍應(yīng)用；體現(xiàn)理法方藥一致性尚需加強(qiáng)，處方書寫基本規(guī)范。外治室有計劃未組建。本院醫(yī)院中藥制劑無，中藥處方比例數(shù)基本達(dá)標(biāo)，與門診登記門診人次嚴(yán)重不符。

　　第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)：不是市級以上重點(diǎn)?？?、床位數(shù)及科室人員組成不符合要求，?？瓢l(fā)展計劃名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承及師承教育計劃，中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑均已制定，病歷中有所體現(xiàn)。重點(diǎn)?？埔?guī)劃及計劃已制定。?？平ㄔO(shè)時間在2011年下半年開始，專科中藥制劑無。

　　第五章中藥藥事管理：對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督評價和指導(dǎo)xxx主任負(fù)責(zé)，中藥房六室設(shè)置只有牌子，通風(fēng)、除塵、防水、防火基本按藥監(jiān)部門檢查指導(dǎo)準(zhǔn)備。飲片及成藥調(diào)劑室大小不符合規(guī)定，中藥房設(shè)備清單未制訂，中藥房未單設(shè)負(fù)責(zé)人。飲片管理及質(zhì)量驗(yàn)收已制定，煎藥室負(fù)責(zé)人及人員資格是否固定確定。中藥為主的在職教育培訓(xùn)制度已制訂完善。飲片管理及保存制度和措施已制訂，飲片調(diào)劑制度及操作規(guī)范有，需加強(qiáng)操作演練。小包裝飲片無（顆粒代替是否承認(rèn)？）煎藥室設(shè)置及管理流程有，無臨床藥師，中藥安全性評價及不良反應(yīng)報告只有中成藥。處方評價及規(guī)范蘇主任負(fù)責(zé)，中藥及中藥合理應(yīng)用宣傳和教育已開展。

　　第六章中醫(yī)護(hù)理： 護(hù)理部具體負(fù)責(zé)。

　　第七章文化建設(shè)： 基本完善。

　　人以上）還未確定，能否利用社區(qū)第八章治未病服務(wù)：需單獨(dú)設(shè)科，專人負(fù)責(zé)（4資料？

　　第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

　　第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)：醫(yī)院設(shè)置功能和任務(wù)體現(xiàn)醫(yī)院公益性先診療后付費(fèi)宣傳介紹要加強(qiáng)；床位人員比例不達(dá)標(biāo)。醫(yī)院服務(wù)殘疾人無障礙設(shè)施不到位；綠色通道相關(guān)制度要加強(qiáng)；投訴管理要完善；基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目未公開；營養(yǎng)指導(dǎo)及配餐服務(wù)不到位，禁煙措施方案完備。應(yīng)急管理應(yīng)急管理職能部門及組成人員職責(zé)和流程需明確；應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組院長為第一責(zé)任人，有協(xié)調(diào)機(jī)制及部門、人員，建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及演練要完善。臨床醫(yī)學(xué)教育及科研培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才、實(shí)習(xí)教學(xué)、本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、方案及措施不完善，衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有制度保障，有鼓勵措施。

　　第二章患者安全：身份查對識別制度有；危急值報告制度及流程有；防范跌倒、墜床、壓瘡制度及風(fēng)險評估有。

　　第三章醫(yī)療質(zhì)量：管理組織與制度有；醫(yī)療技術(shù)管理組織與制度有；檢驗(yàn)部分微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持；無清潔區(qū)、無個人防護(hù)及高壓鍋；室間質(zhì)評尚未開展;POCT項(xiàng)目缺如。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理放射科匯總資料欠完備，彩超室人員資質(zhì)不合格？有緊急意外搶救藥品和器材，規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控材料齊全；有報告制度及流程；缺少記錄，有病例討論未建立隨訪登記。手術(shù)治療管理手術(shù)分級管理制度與程序均制定，病情評估及術(shù)前討論制度已制訂；知情同意落實(shí)良好；重大及急癥手術(shù)有相關(guān)制度及流程，有急診手術(shù)綠色通道制度；有抗菌藥應(yīng)用管理制度及圍手術(shù)期應(yīng)用管理規(guī)定；有手術(shù)標(biāo)本送檢制度與流程，有院外病理檢測協(xié)議；麻醉治療管理暫未匯總；感染性疾病管理傳染病部分資料較全，有門急診預(yù)檢分診制度；有醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度；有醫(yī)療廢物管理與處理制度；有疫情管理報告與考核。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)未與供血單位簽訂供血協(xié)議；臨床用血教育與培訓(xùn)已制定，輸血知情同意有，輸血前四項(xiàng)有，輸血適應(yīng)證需臨床醫(yī)師掌握；輸血嚴(yán)重危害控制方案有，輸血過程質(zhì)量管理流程有，控制輸血感染方案及處置預(yù)案有；臨床用血申請、審核、報批，輸血前核對，入庫、儲存、發(fā)放管理制度有，落實(shí)不到位，有緊急用血預(yù)案；輸血前檢測管理制度有，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目反定型不能開展，相容性檢測質(zhì)量管理制度有，條件限制無法實(shí)施。醫(yī)院感染管理護(hù)理部負(fù)責(zé)。病歷質(zhì)量管理紙質(zhì)材料已準(zhǔn)備，專人管理及設(shè)備設(shè)施不到位;姓名索引系統(tǒng)無統(tǒng)一模式，本院分科室按月存放，病歷質(zhì)量管控制度已制定，需要補(bǔ)充管控記錄，醫(yī)院需指定院級及科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)控管理，持續(xù)改進(jìn)措施有；分類編碼已開始填寫，無信息系統(tǒng)支持；出院病人查詢功能條件限制。

　　第四章藥事管理：處方規(guī)范性有較大進(jìn)步，處方點(diǎn)評開展不夠，所需制度及紙質(zhì)材料準(zhǔn)備基本齊全，住院患者抗菌藥物使用率無統(tǒng)計，抗菌藥物采購目錄尚未備案，臨時采購程序是否制定？

　　第五章護(hù)理質(zhì)量管理：護(hù)理部具體負(fù)責(zé)。

　　第六章醫(yī)院管理：相關(guān)條目x院長已準(zhǔn)備，需與各科室協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

等級中醫(yī)院評審2

　　韓城市中醫(yī)院等級評審工作匯報材料

　　各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

　　今天，省二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行評審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和各界朋友表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院等級評審工作開展情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專家做以匯報：

　　一、醫(yī)院基本情況

　　我院創(chuàng)建于1981年，地處金城區(qū)隍廟巷，是韓城市唯一一所以中醫(yī)特色為主的綜合性醫(yī)院，是市醫(yī)保、居保、新農(nóng)合及五保戶定點(diǎn)醫(yī)院。占地面積㎡，建筑面積4688㎡。編制床位100張，實(shí)際開放床位120張。現(xiàn)有職工160人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員128人，其中高級職稱7人，中級職稱13人，初級職稱108人。設(shè)有內(nèi)兒科、外科、婦科、肛腸科、康復(fù)科五個病區(qū)。急診科、治未病科、眼科、皮膚科、口腔科5個門診科室，檢驗(yàn)科、放射科、B超室等8個醫(yī)技科室。2012年門診病人人次，住院病人1941人次，業(yè)務(wù)收入742萬元。

　　二、主要工作

（一）高度重視，認(rèn)真組織，扎實(shí)推進(jìn)評審工作 二級評審工作事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，事關(guān)群眾健康。評審工作啟動后，我們積極行動，迅速部署：一是健全機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為了扎實(shí)有效推進(jìn)評審工作，建立了一把手負(fù)總責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能科室組織協(xié)調(diào)，科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制；二是學(xué)習(xí)考察，借鑒經(jīng)驗(yàn)。組織相關(guān)人員到外地聽取國家中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則的解讀并學(xué)習(xí)借鑒兄弟單位好的做法和經(jīng)驗(yàn)；三是明確任務(wù)，夯實(shí)責(zé)任。印發(fā)了醫(yī)院等級評審實(shí)施方案及配套措施，確定了工作目標(biāo)、要求及實(shí)施步驟，并按照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，任務(wù)到科、責(zé)任到人；四是正視問題，全面整改。對6月份初評的反饋意見，多次召開全院整改會，進(jìn)一步明確整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時限與紀(jì)律要求。

（二）加強(qiáng)人才引進(jìn)培養(yǎng)力度，充實(shí)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍 人才是醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療水平提升的核心，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院人才隊(duì)伍建設(shè)，我們主要做了三方面工作：一是抓住機(jī)遇，引進(jìn)人才。根據(jù)省政府《關(guān)于為縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向招聘醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生的意見》，我院在市衛(wèi)生局、人社局等部門的支持下，先后招聘了11名本科畢業(yè)生，其中中醫(yī)專業(yè)8名，有效緩解了我院人才缺乏的問題；二是加強(qiáng)繼續(xù)教育，培養(yǎng)人才。為了突出醫(yī)院中醫(yī)特色、提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)、增強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)功能，我們以“西學(xué)中”“中醫(yī)骨干醫(yī)師培訓(xùn)”“中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)”等項(xiàng)目為契機(jī)，組織我院11名非中醫(yī)專業(yè)人員參加培訓(xùn)；選送8名人員到省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；同時組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，使醫(yī)院整體水平顯著提升。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用 1.立足實(shí)際，科學(xué)謀劃。根據(jù)醫(yī)院定位和院情，研究制定了《韓城市中醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃》，明確了總體目標(biāo)和具體工作要求，提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”的總體工作思路。

　　2.開展中醫(yī)特色服務(wù)。各科室依據(jù)自身實(shí)際情況，將中醫(yī)藥特色應(yīng)用于臨床，內(nèi)兒科、康復(fù)科開展了頭針、火療、刮痧、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服務(wù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了治療的效果，受到了廣大群眾的好評。同時，還加強(qiáng)中醫(yī)藥知識宣傳，各科室根據(jù)自身特點(diǎn)，制作了針刺療法、艾灸療法、刮痧療法、拔罐療法等展板，宣傳中醫(yī)藥作用機(jī)理和特色優(yōu)勢。

　　3.推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。舉辦了中醫(yī)適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班，采取逐級培訓(xùn)模式，先后對18名鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干人員和270名村醫(yī)進(jìn)行了培訓(xùn)，并發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料 300余份。

（四）加強(qiáng)藥事管理，確保用藥安全 1.健全機(jī)制，規(guī)范運(yùn)行。建立了以院長為組長的藥事管理委員會，加強(qiáng)藥事管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)劑，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)藥事活動。同時，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法》等法律、法規(guī)。

　　2.建章立制，方便群眾。藥劑科堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)，規(guī)范調(diào)劑中藥飲片、中成藥、西藥，為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。提供用藥咨詢服務(wù)窗口，促進(jìn)臨床合理用藥。

　　3.加強(qiáng)管理，規(guī)范用藥。按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審的要求健全了中藥飲片的采購、驗(yàn)收等制度，規(guī)范了中藥飲片的存儲，定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)，保證中藥飲片的質(zhì)量。毒性中藥飲片按規(guī)定實(shí)行了雙人雙鎖制度，規(guī)范了含毒性中藥飲片處方的調(diào)劑。中藥煎藥室配備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員，并定期進(jìn)行消毒，消毒記錄詳細(xì)。舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，將抗菌藥物品種控制在35種以下，鼓勵優(yōu)先使用基本藥物，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。

（五）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量

　　護(hù)理部積極開展中醫(yī)?？铺厣o(hù)理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定了護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，對全體護(hù)士進(jìn)行了中醫(yī)護(hù)理知識及操作技能培訓(xùn)，同時舉辦中醫(yī)藥知識競賽、中醫(yī)護(hù)理技能操作競賽等活動，全面提高了護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技能。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升服務(wù)水平 1.強(qiáng)化管理力度。建立完善會診管理、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)患溝通等制度，嚴(yán)格審查各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況及效果。設(shè)立信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡(luò)直報及時、準(zhǔn)確。

　　2.嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織機(jī)制健全，分工明確，堅持每周進(jìn)行三級查房，及時對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查和評估。嚴(yán)把住院病歷書寫質(zhì)量關(guān)，印發(fā)了中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學(xué)習(xí)，定期對各科病歷進(jìn)行檢查、評估并將結(jié)果反饋。

　　3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期的組織醫(yī)院全體職工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，并利用晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。

　　4.狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部已按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定培訓(xùn)計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施，保證了培訓(xùn)不走過場。通過考核培訓(xùn)等工作，使我院醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

（七）加強(qiáng)院務(wù)管理，實(shí)行院務(wù)公開

　　1.充分發(fā)揮專家作用，合理配置人員結(jié)構(gòu)，成立各個管理委員會，涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、院感、臨床用血等。

　　2.實(shí)行院務(wù)公開制度。通過公示牌、網(wǎng)站等，向社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，公開接受群眾咨詢、監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況；財務(wù)預(yù)、決算主要情況；已嚴(yán)格按照“藥品三統(tǒng)一”要求進(jìn)行藥品采購。

　　3.根據(jù)上級主管部門的安排，積極推進(jìn)市鎮(zhèn)一體化建設(shè)，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的扶持力度。制定了市鎮(zhèn)一體化實(shí)施方案和具體工作計劃，并與對口支援醫(yī)院芝川中心衛(wèi)生院簽訂了協(xié)議書。多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣指導(dǎo)，接納村醫(yī)來我院培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。

　　4.充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。建立和完善了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，確保能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等信息，滿足了醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。5.完善和鞏固了財務(wù)后勤保障。建立了集中管理財務(wù)工作體制，健全財務(wù)管理制度，加強(qiáng)價格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價格進(jìn)行公示，保障了醫(yī)院工作順利開展。

（八）突出特色，多措并舉，狠抓醫(yī)院行風(fēng)和文化建設(shè) 1.狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、警示教育講座；發(fā)放意見征詢表，并聘請行風(fēng)監(jiān)督員定期召開行風(fēng)評議座談會；提供各項(xiàng)便民、惠民服務(wù)，公示醫(yī)保各項(xiàng)政策及報銷結(jié)果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

　　2.積極開展中醫(yī)文化建設(shè)。通過板報、展板、宣傳單、宣傳手冊等方式方法，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。此外，我們結(jié)合“三下鄉(xiāng)、四進(jìn)社區(qū)”活動，在巡回醫(yī)療、義診活動的同時加強(qiáng)中醫(yī)藥文化、防病知識和養(yǎng)生保健常識的宣傳。

　　各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家，經(jīng)過全院干部職工一年多的努力，我院環(huán)境得到了優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施趨于完善，人員結(jié)構(gòu)更加合理，各項(xiàng)規(guī)章制度健全，專業(yè)技術(shù)水平明顯提高，希望通過本次的評審，各位專家對我們創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院工作提出具體的意見和建議，一如既往的關(guān)心支持和幫助韓城市中醫(yī)醫(yī)院。我院將認(rèn)真按照專家組提出的意見和建議，積極整改，以此為契機(jī)不斷強(qiáng)化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，一定把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中醫(yī)醫(yī)院。

　　韓城市中醫(yī)醫(yī)院

　　二0一三年六月四日

等級中醫(yī)院評審3

　　縣中醫(yī)醫(yī)院

　　2016年醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案

　　醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2011年5月衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)院評審暫行辦法》，正式啟動了新一輪醫(yī)院評審工作。2013年我省將進(jìn)行二級中醫(yī)院評審工作，為順利通過此輪醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二甲中醫(yī)院，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞“創(chuàng)二甲”這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“堅持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣鰪?qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“誠信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和省中醫(yī)藥管理局的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。

　　二、工作目的

　　全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院 春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng) 健康飲食 養(yǎng)生問題 母嬰保健 養(yǎng)生小常識的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。爭取2013年底通過二級甲等中醫(yī)院評審。

　　三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

　　為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）、成立“ 縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長：

　　副組長：

　　成 員：

（二）、成立“ 縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。

　　設(shè)立醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

　　主 任： 副主任： 成 員：

　　秘書：

（三）、評審辦職責(zé)

（1）、負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計劃，解讀《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評任務(wù)的安排工作；

（2）、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

（3）、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；（4）、負(fù)責(zé)組織迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；（5）、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；

（6）、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

（7）、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評工作的落實(shí)；

（8）、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

（9）、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；（10）、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；（11）、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。

　　四、實(shí)施步驟 根據(jù)驗(yàn)收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成。

　　第一階段：制定方案、動員部署（2013年4月1日—4月30日）

　　1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級評審辦公室”。

　　2、召開動員（誓師）大會，層層動員，深入進(jìn)行思想發(fā)動，廣泛宣傳創(chuàng)二級甲等中醫(yī)院工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進(jìn)行全面部署，營造良好工作氛圍。

　　3、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對照本工作實(shí)施方案和中醫(yī)管理局下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，各科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，并按要求研究如何開展工作。

　　第二階段：組織實(shí)施（2013年5月1日—6月30日）本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作，臨床科室盡量完成《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求的技術(shù)項(xiàng)目，尤其重點(diǎn)科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項(xiàng)目。其他科室要認(rèn)真對照評審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時向醫(yī)院等級評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。深入探討《細(xì)則》，考究細(xì)節(jié)，針對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。

　　第三階段：自查自糾（2013年7月1日—8月31日）醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)檢查初評，檢查時任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時將評定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高”

　　奠定基石。

　　第四階段：整改提高（9月1日—11月31日）主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績。院內(nèi)驗(yàn)收組查出的問題要在規(guī)定的時限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收。

　　第五階段：迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收（時間待定）。

　　第六階段：總結(jié)表彰（時間待定）醫(yī)院等級評審辦公室將按省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結(jié)果及整個迎評工作過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進(jìn)行獎勵，對影響評審成績和在平時工作中拖沓應(yīng)付的科室和個人進(jìn)行全院通報批評，并予以相應(yīng)處罰。對影響等級評審工作的科室負(fù)責(zé)人實(shí)行一票否決制。

　　五、工作方法

　　1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。

　　2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

　　3.邀請菏澤市專家督查：邀請市衛(wèi)生局中醫(yī)科領(lǐng)導(dǎo)以及市中醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

　　4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

　　5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

　　六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

　　1、學(xué)習(xí)和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

　　2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。

　　3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。

　　4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

　　5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實(shí)施獎懲辦法。

　　1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

　　2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負(fù)責(zé)人提出書面警告批評外，降當(dāng)月該科績效工資10個百分點(diǎn)；

　　3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先；

　　4、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室。

　　七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院管理年活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在“醫(yī)院管理年”活動中的優(yōu)良傳統(tǒng)，以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，推動醫(yī)院綜合實(shí)力上一個新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。

（二）合理分工、明確責(zé)任 根據(jù)中醫(yī)管理局二級甲等中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況成立相關(guān)工作組，各組負(fù)責(zé)完成細(xì)則中要求的各項(xiàng)任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實(shí)到具體責(zé)任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實(shí)施、檢查和評價工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責(zé)任人，要親自抓本科室該項(xiàng)活動的組織實(shí)施，切實(shí)負(fù)起責(zé)任。

（三）廣泛宣傳，及時交流總結(jié)。醫(yī)院將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、院報、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)評，事事關(guān)系評審”的濃厚創(chuàng)評氛圍，使廣大職工充分認(rèn)識評審工作的重要意義。及時報道迎評工作的進(jìn)展、取得的成績，提煉好的工作思路和做法，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，保證創(chuàng)建工作科學(xué)有序地進(jìn)行。

（四）督促檢查，鞏固自評成果。要圍繞各項(xiàng)重點(diǎn)工作和要求，切實(shí)抓好各階段工作的落實(shí)，對工作實(shí)施的每一階段都要認(rèn)真進(jìn)行部署和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以改進(jìn)。要加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評審工作順利進(jìn)行。定期組織專家對二甲迎檢工作進(jìn)行督查，及時掌握工作進(jìn)展情況，指導(dǎo)幫助各科室研究解決迎評工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制。

　　縣中醫(yī)醫(yī)院

　　2016-03-09

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