下面是范文網(wǎng)小編分享的保潔服務(wù)合同范本10篇，供大家賞析。
保潔服務(wù)合同范本1
甲方：
地址：
電話：
乙方：
地址：
電話：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商，本著自愿、誠信、守法的原則，乙方為甲方提供保潔、保安服務(wù)工作達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
乙方提供______名保潔員和______名保安員為甲方提供保潔、保安服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容及工作范圍______________________________________。
二、服務(wù)期限
本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止，期滿后如無異議則經(jīng)雙方協(xié)商順延或在同等條件本公司優(yōu)先，如不續(xù)約甲方應(yīng)提前一個月以書面形式通知乙方。
三、服務(wù)費用
1、甲方按照每月共計人民幣______元（￥______元），支付乙方的保潔、保安服務(wù)費用。
2、甲方于每月的______日之前一次性支付乙方上月所有服務(wù)費用，乙方為甲方開具發(fā)票。
四、雙方責(zé)任
1、甲方責(zé)任
?。?）保證對乙方的保潔、保安服務(wù)工作予以協(xié)助，以便于乙方順利地開展工作，保證服務(wù)質(zhì)量。
（2）提供乙方管理人員適當(dāng)?shù)霓k公場所、內(nèi)線電話，以便和院方取得聯(lián)系，更好地處理工作。
?。?）提供保潔、保安員上班期間所需的`水、電及其他便利的條件。另外需提供保安員值班室、監(jiān)控設(shè)備。保潔員需提供存放保潔工具、物料所需的場所以及垃圾桶、垃圾簍、垃圾運輸車等工具，方便乙方進行工作。
?。?）提供保安的日常培訓(xùn)訓(xùn)練場地，不斷提升保安的綜合素質(zhì)。
（5）協(xié)助乙方解決在工作中的有關(guān)糾紛，但不負責(zé)經(jīng)濟責(zé)任。
2、乙方責(zé)任
（1）按照合約提供保潔、保安服務(wù)，保證保潔、保安服務(wù)質(zhì)量，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、保安服務(wù)方案書中規(guī)定的保潔、保安服務(wù)職責(zé)及服務(wù)規(guī)范。
?。?）乙方派駐甲方的工作人員必須穿著公司統(tǒng)一制服及佩戴工作牌，遵守甲方的紀(jì)律和制度做到安全作業(yè)，不得擅離職守，不得損壞甲方財物。
（4）負責(zé)提供保安服務(wù)所需的工具及通訊設(shè)備（不包括值班室監(jiān)控設(shè)備）以及保潔服務(wù)所需清潔工具、物料。
?。?）負責(zé)提供員工的工資、勞保費用以及經(jīng)營中發(fā)生的一切費用。
?。?）乙方不可隨意轉(zhuǎn)讓合同，除非經(jīng)甲方同意。
五、違約責(zé)任
1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，應(yīng)支付乙方違約金______元人民幣。如甲方因乙方提供的保安服務(wù)不符合要求而解除合同，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。
2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，應(yīng)支付甲方違約金______元人民幣。如乙方因甲方原因?qū)е聼o法履行合同，不承擔(dān)違約責(zé)任。
3、因政策不可抗力原因?qū)е卤竞贤獬?、終止的，視情況部分或全部免除當(dāng)事方責(zé)任。
4、因乙方保安/保潔隊員工作上的疏忽或失職給甲方造成了損失，經(jīng)查證屬實，由此造成的損失由乙方負責(zé)賠償。
5、甲方指派保安/保潔員從事本合同約定外的工作，經(jīng)查證屬實，由此造成的損失由甲方負責(zé)賠償。
六、爭議解決
甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商或通過調(diào)解解決。協(xié)調(diào)或調(diào)解不成，依法向____________________人民法院提起訴訟。
七、合同效力
本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽字蓋章生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。單方涂改部分無效。
甲方（蓋章）：
法定代表人（簽字）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（蓋章）：
法定代表人（簽字）：
日期：_________年_________月_________日
保潔服務(wù)合同范本2
甲方：
住所：
負責(zé)人：
聯(lián)系電話：
乙方：
住所：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供保潔服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：
一、服務(wù)內(nèi)容
乙方向甲方提供保沽服務(wù)，依據(jù)雙方確認的《保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)》，承擔(dān)相應(yīng)的保潔服務(wù)責(zé)任?！侗嵎秶蜆?biāo)準(zhǔn)》作為合同附件。
二、服務(wù)地點、范圍、合同期限、保潔人員數(shù)量及服務(wù)時間
1、乙方向甲方提供保浩服務(wù)的地點：齊魯證券有限公司昆明拓東路證券營業(yè)部。
具體服務(wù)范圍包括：詳見附件二《保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)》。
2、本合同期限自20xx年xx月xx日止。
3、乙方保證在上述范圍內(nèi)為甲方提供每周天，每天小時保潔服務(wù)，并保證每天安排2名保潔人員在上述范圍內(nèi)按本合同約定標(biāo)準(zhǔn)完成保潔服務(wù)。
三、甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)
（一）甲方權(quán)利義務(wù)
1、按合同約定向乙方支付保潔服務(wù)費。
2、無償為乙方提供用水、用電。
3、積極配合乙方的清潔作業(yè)。
4、對乙方保潔質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不符合清潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，有權(quán)要求乙方返工，直至達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
5、積極采納乙方在保沽方面的提出的書面合理化建議。
6、因甲方要求乙方保潔人員實施本合同規(guī)定的服務(wù)范圍以外的行為造成的事故或者損失，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
（二）乙方權(quán)利義務(wù)
1、乙方應(yīng)切實履行對保潔人員的管理義務(wù)，確保保潔人員認真完成《保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的作業(yè)項目和標(biāo)準(zhǔn)，確保工作質(zhì)量。
2、乙方在提供服務(wù)時不能妨礙甲方正常的經(jīng)營管理秩序，乙方不得在甲方服務(wù)區(qū)域內(nèi)未經(jīng)甲方同意擅自承攬業(yè)務(wù)。
3、乙方保潔服務(wù)過程中，因故意或過失造成甲方或第三人財產(chǎn)或人身損害的'，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
4、保潔人員屬于乙方員工，由乙方按照國家勞動法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)用人單位責(zé)任。在乙方提供保潔服務(wù)過程中，乙方人員出現(xiàn)的工傷事故，由乙方承擔(dān)責(zé)任。
5、乙方保潔工作中未達到保潔的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（但通過限期整改可以達到保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的），經(jīng)甲方兩次口頭通知，仍未達到標(biāo)準(zhǔn)，將以書面形式通知乙方，每發(fā)出一次書面通知，甲方將扣除乙方當(dāng)月保潔服務(wù)費的0。5％—1％。
四、保潔服務(wù)費及支付方式
1、保潔服務(wù)費每月為合同總金額為元（大寫：人民幣元正）。甲方需要乙方超出本合同約定的時間提供服務(wù)的，其費用由甲方另行支付給乙方。
2、乙方每月初為甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方自收到發(fā)票后10日內(nèi)向乙方付款。
五、違約、賠償責(zé)任
1、在合同有效期內(nèi)，任何一方無正當(dāng)理由單方解除合同，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金數(shù)額為的服務(wù)費元（大寫：人民幣）。
2、在合同有效期內(nèi)，任何一方無正當(dāng)理由違反合同約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方提供的保潔服務(wù)嚴(yán)重違反合同約定，致使不能實現(xiàn)合同目的，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，支付違約金，并承擔(dān)賠償甲方損失。
3、甲方無正當(dāng)理由未按本合同規(guī)定履行向乙方支付保潔服務(wù)費的，每逾期一日，按逾期金額的萬分之一向乙方支付違約金；若無正當(dāng)理由甲方累計逾期3個月未支付保潔服務(wù)費，乙方有權(quán)終止解除合同，甲方結(jié)清所拖欠乙方的保潔服務(wù)費及違約金。
六、保密責(zé)任
甲乙雙方在履行本合同中可能被乙方或其保潔人員知曉的關(guān)于甲方業(yè)務(wù)、客戶等信息，在本合同中都應(yīng)被認為是甲方的商業(yè)秘密，除非是為了甲方的更大利益，未經(jīng)甲方事先的書面同意，乙方不能使用它們，也不能在本合同履行期間或終止之后的任何時候?qū)⑺鼈冃孤督o第三方。
七、合同變更、解除及續(xù)訂
1、本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。
2、本合同有效期內(nèi)，除本合同另有規(guī)定外，任何一方不得單方面更改或終止解除本合同。
3、合同未盡事宜雙方可以協(xié)商解決，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可對本合同原條款進行補充及變更。
4、合同到期，雙方若無異議，合同自動順延1年，順延次數(shù)不限；如有異議，任何一方須于合同到期前一個月書面通知對方。
八、爭議的解決
本合同履行中如發(fā)生爭議．由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，可以向甲方住所地人民法院提起訴訟。
九、附則
1、本合同自雙方加蓋公章并經(jīng)法定代表人或授權(quán)代表人簽字后生效。
2、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份，各份合同具有同等法律效力。
附件：
一、乙方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。
二、《保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)》。
甲方：
乙方：
法定代表人（或授權(quán)代表人）：
法定代表人（或授權(quán)代表人）：
日期：20xx年xx月xx日
日期：20xx年xx月xx日
保潔服務(wù)合同范本3
甲方：
法定代表人：
地址：
郵政編碼：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
郵政編碼：
電話：
郵箱：
甲、乙雙方在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供保潔服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：
一、服務(wù)內(nèi)容
乙方向甲方提供保潔服務(wù)，依據(jù)雙方確認的保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)相應(yīng)的保潔服務(wù)責(zé)任。
二、服務(wù)地點、范圍、合同期限、保潔人員數(shù)量及服務(wù)時間
1、乙方向甲方提供保潔服務(wù)的地點：____________________________________。具體服務(wù)范圍包括：____________________________________。
2、本合同期限自________年________月________日起至________年________月________日止。
3、乙方保證在上述范圍內(nèi)為甲方提供每周________天，每天________小時保潔服務(wù)，并保證每天安排________名保潔人員在上述范圍內(nèi)按本合同約定標(biāo)準(zhǔn)完成保潔服務(wù)。
三、甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)
（一）甲方權(quán)利義務(wù)
1、按合同約定向乙方支付保潔服務(wù)費。
2、無償為乙方提供用水、用電。
3、積極配合乙方的清潔作業(yè)。
4、對乙方保潔質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不符合清潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，有權(quán)要求乙方返工，直至達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
5、積極采納乙方在保潔方面的提出的書面合理化建議。
6、因甲方要求乙方保潔人員實施本合同規(guī)定的服務(wù)范圍以外的行為造成的事故或者損失，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
?。ǘ┮曳綑?quán)利義務(wù)
1、乙方應(yīng)切實履行對保潔人員的管理義務(wù)，確保保潔人員認真完成保潔范圍和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的作業(yè)項目和標(biāo)準(zhǔn)，確保工作質(zhì)量。
2、乙方在提供服務(wù)時不能妨礙甲方正常的經(jīng)營管理秩序，乙方不得在甲方服務(wù)區(qū)域內(nèi)未經(jīng)甲方同意擅自承攬業(yè)務(wù)。
3、乙方保潔服務(wù)過程中，因故意或過失造成甲方或第三人財產(chǎn)或人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
4、保潔人員屬于乙方員工，由乙方按照國家勞動法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)用人單位責(zé)任。在乙方提供保潔服務(wù)過程中，乙方人員出現(xiàn)的工傷事故，由乙方承擔(dān)責(zé)任。
5、乙方保潔工作中未達到保潔的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（但通過限期整改可以達到保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的），經(jīng)甲方兩次口頭通知，仍未達到標(biāo)準(zhǔn)，將以書面形式通知乙方，每發(fā)出一次書面通知，甲方將扣除乙方當(dāng)月保潔服務(wù)費的________％-________％。
四、保潔服務(wù)費及支付方式
1、保潔服務(wù)費每月為________元（大寫：人民幣________元整）。合同總金額為________元（大寫：人民幣________元整）。甲方需要乙方超出本合同約定的'時間提供服務(wù)的，其費用由甲方另行支付給乙方。
2、乙方每月初為甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方自收到發(fā)票后________日內(nèi)向乙方付款。
五、違約責(zé)任
1、如甲方不按合同規(guī)定期限內(nèi)向乙方付費，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾一天，按當(dāng)月應(yīng)付金額的_________%支付滯納金。但因乙方提供的服務(wù)質(zhì)量存在問題導(dǎo)致甲方不支付或不完全支付服務(wù)費用的除外。
2、乙方提供的保潔服務(wù)未達到合同約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方應(yīng)按照甲方的要求免費進行返工、整改。給甲方造成損失的，乙方應(yīng)負責(zé)賠償。
3、乙方保潔人員違反甲方規(guī)章制度、乙方規(guī)章制度或因其他行為不當(dāng)，給甲方或第三方造成人身、財產(chǎn)損害的，乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
4、任何一方無正當(dāng)理由提前解除合同的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金金額為一個月的服務(wù)費。由于解除本合同給對方造成的經(jīng)濟損失超過違約金的，違約方還應(yīng)給予對方賠償。
5、為維護甲方的切身利益，在不可預(yù)見情況下，如發(fā)生漏電、火災(zāi)、水管破裂、救助人命等情況，乙方因采取緊急避險措施造成甲方財產(chǎn)損失的，雙方按有關(guān)法律規(guī)定處理。
6、如因不可抗力導(dǎo)致雙方無法履行本合同的，本合同終止，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。
六、保密及合同轉(zhuǎn)讓
1、甲乙雙方保證對在討論、簽訂、執(zhí)行本合同過程中所獲悉的屬于對方的文件、資料及相關(guān)信息（包括商業(yè)秘密、公司計劃、運營活動、財務(wù)信息、技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密）予以保密。未經(jīng)該資料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。保密期限為自本合同生效之日起________年。
2、除本合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權(quán)利和義務(wù)，任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何未經(jīng)另一方書面明確同意的轉(zhuǎn)讓均屬無效。
七、爭議解決
本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時，甲、乙雙方同意將爭議提交________________________人民法院解決。
八、合同文本
本合同一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，具有相同的法律效力。
甲方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
保潔服務(wù)合同范本4
甲方：
法定代表人：
地址：
乙方：
法定代表人：
地址：
為營造整潔、衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境，甲方委托乙方對其所屬范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生保潔工作實行托管。乙方承諾保證以滿意的服務(wù)及雙方約定的衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方做好環(huán)境衛(wèi)生保潔工作。
一、具體保潔項目及區(qū)域
1、日常清潔區(qū)域：________________________________。
2、定期保潔區(qū)域：________________________________。
3、垃圾清運：_____________________________________。
二、甲方保潔員工作時間安排
____________________________________________________。
三、保潔服務(wù)協(xié)議期限
________年________月________日至________年________月________日。
四、保潔費用
每月保潔服務(wù)費：________元人民幣（大寫：________圓整）。甲方須在付款前提供正規(guī)的含稅發(fā)票。未發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題的，乙方每月________日以前支付一次服務(wù)費。
五、甲方權(quán)利義務(wù)
1、甲方按照乙方要求配置保潔員名，并向乙方提供保潔員身份證復(fù)印件存檔。
2、甲方提供的保潔員應(yīng)身體健康、誠實勤勞。
3、甲方保潔員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范、清潔標(biāo)準(zhǔn)進行工作，確保衛(wèi)生質(zhì)量。
4、甲方負責(zé)提供清潔工作所用工具、設(shè)備和物料。
5、甲方保潔員在工作期間，必須遵守甲方的規(guī)章制度，服從甲方的'安排。
6、甲方應(yīng)全力配合乙方特殊時期的大檢查工作，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)做好衛(wèi)生清潔工作。
7、甲方負責(zé)對所有保潔員的全面管理工作，并承擔(dān)保潔人員的勞動用工及安全責(zé)任。
8、甲方在作業(yè)中應(yīng)嚴(yán)格要求其保潔員，做好各種防護措施，不得擅自挪用甲方的物品或進入與其保潔作業(yè)無關(guān)的區(qū)域。因此造成甲方人員人身、財產(chǎn)損害的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。
六、乙方權(quán)利義務(wù)
1、乙方為甲方保潔員提供水源、安全用電、照明，以保證正常作業(yè)。
2、乙方為甲方提供必要的物料、工具設(shè)備存儲場所。
3、協(xié)助甲方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。
4、乙方對甲方提供的保潔服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)和檢查權(quán)，有權(quán)對甲方服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利。
5、乙方對甲方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時有權(quán)提出異議和要求返工；如不滿意甲方保潔員的服務(wù)，可責(zé)令甲方及時調(diào)換。
6、乙方不可隨意轉(zhuǎn)讓合同，除非經(jīng)甲方同意。
七、違約責(zé)任
1、乙方在保潔工作中，如果損壞甲方的物品，應(yīng)該按價賠償。
2、甲方未能按本合同規(guī)定時間支付乙方酬金，則逾期付款之日起，按應(yīng)付款額每日承擔(dān)乙方________%的滯納金。
八、爭議解決
在履行合同中，如雙方發(fā)生爭議，雙方應(yīng)本著互諒互讓原則友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向_________人民法院提起訴訟。
九、合同效力
本合同自雙方簽字并加蓋公章之日起生效。本合同正本一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
保潔服務(wù)合同范本5
甲 方： （以下簡稱甲方）；地 址：
乙 方： （以下簡稱乙方）；地 址：
經(jīng)雙方友好協(xié)商，甲方委托乙方對甲方所管理的 大樓室內(nèi)進行開荒清潔，相關(guān)事宜約定如下：
一、開荒清潔工程工地名稱：馬尾國稅大樓工地，該大廈座落于：福州市江濱路 號；該大樓共計 層，建筑總面積 ㎡；
二、開荒清潔工程范圍：
1、室內(nèi)地面的清潔、有內(nèi)窗臺的窗戶玻璃清潔（兩面）
2、各個安全樓道的清潔（踏步、轉(zhuǎn)臺、消防栓消防管）
3、各個衛(wèi)生間的全面清潔
注：外墻面不清潔，窗戶玻璃洗不到的.不清潔，如需高空清洗應(yīng)另計算費用；
承包方式：包工包料；清潔單價：按建筑1.8元/平方米計算； 建筑面積共計： ㎡，總價為 元（人民幣）；大寫： 元整。
三、甲方的義務(wù)和權(quán)利
1、甲方免費提供本工程所需的水、電到現(xiàn)場。
2、甲方應(yīng)免費提供給乙方存放工具庫房；
3、在乙方進行施工時乙方提出要求甲方配合的事宜甲方必需配合，否則造成的損失及后果由甲方自行負責(zé)；
4、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方的安全規(guī)定，否則甲方有權(quán)進行處罰；
四、乙方的義務(wù)權(quán)利：
1、乙方為本清潔工程直接施工方，負責(zé)現(xiàn)場管理，不得將本工程轉(zhuǎn)包給其它單位進行。
2、乙方在施工中應(yīng)注意愛護大廈設(shè)施、節(jié)約用水、用電，遵守甲方管理規(guī)定，服從甲方監(jiān)督管理。
3、施工中乙方損壞的一切設(shè)施物品均需照價賠償或復(fù)原。
五、雙方約定的付款方式為：
1、乙方進場進行開荒清潔施工第三天，甲方應(yīng)按清潔工程總價的 ％預(yù)付工程款給乙方，以保證工程所用的材料、工人生活費等；
2、清潔工程完成7個樓層甲方應(yīng)預(yù)付給乙方工程款總價的80％（包括前面的預(yù)付款在內(nèi)）；余下款項在開荒清潔工程完工通過驗收合格后，甲方在5個工作日內(nèi)一次性付清款項給乙方。
3、付款方式為：（1）乙方提供收據(jù)給甲方；（2）現(xiàn)金支付；
4、如甲方在開荒清潔工程完工并驗收合格超過15天未及時付給乙方清潔款項，甲方應(yīng)支付給乙方3％的敕納金；
六、本清洗工程工期 ：自20xx年 月 日起至20xx年 月 日止 天工期，若遇甲方的原因及其他原因（包括自然因素）造成清洗工程誤工或不能施工的，工期將順延；
七、清潔后的第二次污染（裝修改建、修補）乙方不負責(zé)再清潔；如有需要時，甲方應(yīng)另行計費給乙方；
八、工程完工后，由甲、乙雙方共同驗收，若清潔工程完工乙方通知甲方驗收，甲方兩天后不驗收視為清潔工程合格。驗收標(biāo)準(zhǔn)為：目視無明顯污跡；
九、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。
十、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲 方：（簽章） 乙 方：（簽章）
年 月 日
保潔服務(wù)合同范本6
委 托 方（甲方）：黔江區(qū)中醫(yī)院
受 托 方（乙方）：
項目名稱：黔江區(qū)中醫(yī)院保潔保安服務(wù)項目
為營造整潔、衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境，甲方委托乙方對其所屬范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生保潔保安工作實行托管。乙方承諾保證以滿意的服務(wù)及雙方約定的衛(wèi)生質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)為甲方做好環(huán)境衛(wèi)生保潔及保安工作。
一、合同概況
合同名稱：黔江區(qū)中醫(yī)院衛(wèi)生保潔、保安服務(wù)合同書。 服務(wù)地點：黔江區(qū)中醫(yī)院。
服務(wù)內(nèi)容：對醫(yī)院內(nèi)部所有公共區(qū)域進行衛(wèi)生保潔安全巡邏。并提供所有的保潔工具。
工作范圍：醫(yī)院大樓內(nèi)公共走廊，門診室，病房，會議室，醫(yī)院院內(nèi)停車場，地下室。
保潔人員工作標(biāo)準(zhǔn)：
1）遵紀(jì)守法、服從領(lǐng)導(dǎo)；統(tǒng)一著裝，儀表整潔；配證上崗，文明用語；行為規(guī)范，服務(wù)熱情。
?。玻┍３轴t(yī)院范圍內(nèi)的清潔，病室及陽臺地面清潔，每天至少全面保潔2次，隨臟隨潔，確保地面光潔無塵；衛(wèi)生清潔過程中應(yīng)避免灰塵飛揚。
３）墻壁、門窗玻璃：潔凈、光亮，無灰塵、蜘蛛網(wǎng)、污漬、亂貼亂畫，墻壁、門窗玻璃每周至少全面保潔1次。
?。矗├b化，垃圾袋隨滿隨換，不得散倒垃圾。
?。担┬l(wèi)生間：每天進行全面保潔，加強巡視，隨臟隨潔，洗手池、便池、扶手等每周消毒處理1次，符合院方要求。保持衛(wèi)生間無積水、污漬、雜物；洗手盆池、水龍頭干凈明亮；便器無水垢、印跡、尿堿、異味；瓷片墻面、沐浴房玻璃干凈明亮，垃圾裝滿及時傾倒并更換垃圾袋。
?。叮╅_水間及污洗間：加強開水間及污洗間管理，
?。罚┳呃?、門廳、樓梯全面保潔每天至少4次，隨臟隨潔，地面每日消毒1次。走廊墻面每日保潔，全面保潔每周1次，包括各種制度牌、門牌、櫥窗等。
8）辦公室、值班室、醫(yī)生辦公室：會議室每日保潔2次，確保室內(nèi)桌柜面、地面光亮無塵、衛(wèi)生間潔凈，室內(nèi)徹底全面保潔至少1次/周。
9）負責(zé)對甲方院內(nèi)所有的生活垃圾的處理。
?。保埃┰谠悍降母鞣N重大活動中，做好各項保潔工作。
保安人員工作標(biāo)準(zhǔn)：
1、服裝整齊，文明禮貌執(zhí)勤，上崗時不得吸煙。
2、負責(zé)中醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，維持正常醫(yī)療秩序。
3、積極配合公安機關(guān)打擊門診部“醫(yī)托”、偷、扒、搶等違法犯罪活動。
4、負責(zé)維持大門及消防通道的交通秩序，創(chuàng)造良好、快捷、安全的`就診環(huán)境。
5、協(xié)助負責(zé)引導(dǎo)120急救車輛的進入駛出工作，指揮行人避讓，協(xié)助急救人員進入大樓。
6、負責(zé)協(xié)助中醫(yī)院搞好消防安全工作。
7、負責(zé)院區(qū)人員車輛進出，做好進出物品的登記，防止物品被盜。
8、負責(zé)晚上院區(qū)內(nèi)公共區(qū)域照明燈的開關(guān)。
9、負責(zé)醫(yī)院交付的其他工作任務(wù)。
二、崗位設(shè)置及作息時間安排
1.崗位及人員設(shè)置：保安人員6名，保潔人員13人。
2.保安服務(wù)實行2班制，保證24小時有保安在崗；保潔上班時間早上6點——晚上20點。
三、雙方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1）負責(zé)對乙方保潔服務(wù)工作的內(nèi)容、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，進行全面監(jiān)督、檢查和考核，配合乙方全面做好本合同各項保潔服務(wù)工作。
2）甲方可隨時組織人員對乙方保潔服務(wù)工作進行抽檢。
3）按時向乙方支付應(yīng)付服務(wù)費用。
4）向乙方無償提供保潔用水、用電。
5）向乙方提供存放物料的地方和辦公場所。
6）有告知本單位規(guī)章制度和有關(guān)保潔保安工作的義務(wù)。
?。罚┯袑σ曳讲缓细窆ぷ魅藛T建議辭退的權(quán)利。
?。福┘追饺魏稳藛T沒有權(quán)利安排乙方工作人員進行合同以外和具有危險性的工作。
2、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1）負責(zé)合同規(guī)定工作范圍及內(nèi)容的全面組織實施工作，員工一律統(tǒng)一著裝，定崗位，持證上崗。
2）乙方人員如發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障和可疑人員應(yīng)及時向甲方管理部門報告。
3）保證環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
4）愛護甲方的設(shè)備設(shè)施，節(jié)約用水、用電。
5）負責(zé)對所屬工作人員依法進行管理以及員工的培訓(xùn)，如造成與甲方員工或乙方內(nèi)部員工之間發(fā)生糾紛，給予處理。
6）按時收取服務(wù)費用。
7）文明禮貌優(yōu)質(zhì)服務(wù)，乙方工作人員上班時間不能大聲喧嘩，使用文明用語，嚴(yán)禁乙方工作人員與他人發(fā)生口角、打罵事件。
８）乙方派往甲方服務(wù)人員與甲方?jīng)]有任何人事關(guān)系，其工資待遇的給付屬于乙方內(nèi)部管理范圍，與甲方無關(guān)。
四、本協(xié)議服務(wù)費用、付費時間及方式
保潔服務(wù)合同范本7
甲方： （以下簡稱甲方）
乙方：順天物業(yè)管理有限責(zé)任公司（以下簡稱乙方）
甲方為確保單位內(nèi)外整潔清新、以及高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生環(huán)境，特將內(nèi)外保潔工作承包給乙方，具體承包協(xié)議如下：
一、承包時間及費用：
1、保潔承包時間從 年 月 日起至 年 月 日
2、保潔費暫定每月 元（大寫）
3、甲方按月支付保潔費用，承包協(xié)議生效后，甲方于次月10日前支付乙方。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時間可提前或延順。但時間必須在7日之內(nèi)。
二、保潔的形式的范圍：
1、保潔形式為日常保潔，保潔時間為甲方的每個工作日
春冬（7：30-----18：00）
夏秋（7：30-----19：00）
2、保潔范圍按甲方規(guī)定區(qū)域保潔范圍是前后大院、一到七樓中間和兩側(cè)樓梯間、一到七樓衛(wèi)生間、一樓大廳和一到七樓走廊、公共區(qū)域玻璃門窗、電梯。
3、保潔標(biāo)準(zhǔn)按三星級賓館標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)：
（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方對乙方保潔情況進行檢查。如發(fā)現(xiàn)有不符合標(biāo)準(zhǔn)之處，應(yīng)責(zé)令乙方保潔人員隨時進行整改。若不及時整改，可以書面通知乙方并視情況對保潔人員給予經(jīng)濟處罰，直至終止合同。
2、甲方無償為乙方保潔人員提供用水、用電、提供存放保潔工具和更換工作衣的房屋。
?。ǘ┮曳降臋?quán)利和義務(wù)：
1、乙方自行提供保潔工作必須的'設(shè)備和工具，按甲方規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行保潔。
2、乙方應(yīng)遵循安全生產(chǎn)規(guī)定，在保潔過程中，（除人力不可抗拒的災(zāi)害或因甲方存在安全隱患造成的安全事故和因甲方指揮安排不當(dāng)出現(xiàn)事故由甲方負責(zé)外）所發(fā)生的人身事故、責(zé)任與費用由乙方承擔(dān)。
四、違約責(zé)任：
甲乙雙方無正當(dāng)理由不得無故終止和解除合同，否則違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
五、本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。
六、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)行一份，雙方簽
字蓋章生效。
甲方代表
乙方代表
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保潔服務(wù)合同范本8
甲方(雇主)： 乙方(家政服務(wù)機構(gòu))： 丙方(家政服務(wù)員)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條 服務(wù)內(nèi)容與要求
1-1乙方向甲方推薦丙方，為甲方提供(請在□內(nèi)a;adc;)：
一般家務(wù);□照料孕、產(chǎn)婦與新生兒;□照料老人;□護理家庭病人;□其他服務(wù) 。
1-2服務(wù)要求： 。
第二條 服務(wù)地點： 。
第三條 服務(wù)方式與期限
3-1服務(wù)方式(請在□內(nèi)a;adc;)：□鐘點制 □全日制 □住家制
3-2服務(wù)期限：________年____月____日至________年____月____日;
服務(wù)時間：每 ， 時至 時。
其中提供住家制或全日制家政服務(wù)的，甲方要給予丙方每周 天的休息時間。遇國家法定節(jié)假日需繼續(xù)提供家政服務(wù)的，甲方與丙方協(xié)商確定服務(wù)報酬： 。
第四條 費用及其支付方式
4-1甲方支付丙方服務(wù)報酬：人民幣 元 ，支付方式： 。
4-2甲方支付乙方中介費：人民幣 元，支付方式： 。
4-3乙方服務(wù)管理費：人民幣 元月，由 方支付， 支付方式： 。
第五條 甲方權(quán)利義務(wù)
5-1甲方有權(quán)要求丙方提供真實的身份信息，乙方應(yīng)向甲方提供丙方的相關(guān)信息。
5-2甲方有權(quán)要求丙方提供衛(wèi)生部門指定體檢單位的有效體檢合格證明;甲方有特別要求的，丙方體檢費用由甲方承擔(dān)。
5-3甲方有權(quán)要求丙方提供家政崗位培訓(xùn)及相關(guān)家政等級培訓(xùn)的證明。
5-4有下列情形之一的，甲方有權(quán)要求乙方調(diào)換丙方：
(1)丙方有違法行為的;
(2)丙方患有傳染病或精神疾病的;
(3)丙方有刁難、虐待甲方成員等嚴(yán)重影響甲方正常生活行為的。
5-5甲方應(yīng)在簽訂合同時出示有效身份證件，如實填寫家庭住址、居住條件、聯(lián)系電話、服務(wù)內(nèi)容以及家庭成員是否患有傳染疾病、精神疾病等其他嚴(yán)重疾病。
5-6甲方應(yīng)尊重丙方的勞動，對注意事項應(yīng)予提醒，并妥善保管家中貴重物品。
5-7甲方為丙方提供安全、適當(dāng)?shù)墓ぷ鳝h(huán)境和休憩條件，不得讓丙方違規(guī)作業(yè)，不得虐待丙方，不得危害丙方人身安全。丙方在提供家政服務(wù)時發(fā)生意外事故的，甲方應(yīng)及時采取必要的救治措施，并通知乙方和有關(guān)部門。
5-8約定服務(wù)期滿，甲方如需要繼續(xù)服務(wù)的，應(yīng)提前 天向乙方、丙方提出續(xù)約。
第六條 乙方權(quán)利義務(wù)
6-1乙方應(yīng)對丙方身份進行核查驗證，并保留相關(guān)有效證明的復(fù)印件。
6-2乙方應(yīng)督促丙方辦理健康體檢并提供衛(wèi)生部門指定體檢單位的有效體檢合格證明。
6-3乙方應(yīng)對丙方提供必要的崗前培訓(xùn)，實行跟蹤管理、監(jiān)督指導(dǎo)，定期回訪了解丙方的`服務(wù)情況。
6-4對丙方的職業(yè)道德、工作技能、服務(wù)水平進行必要的培訓(xùn)管理教育，為丙方逐步建立個人職業(yè)信息檔案。
6-5對于甲方或丙方的投訴、反映的情況，乙方有責(zé)任向甲方或丙方了解、核實情況，并作相應(yīng)處理。
第七條 丙方權(quán)利義務(wù)
7-1丙方在服務(wù)期間，應(yīng)注意安全，規(guī)范操作，增強防火、防盜、防觸電、防煤氣中毒等安全意識。
7-2丙方不得向他人泄露甲方的家庭成員情況、經(jīng)濟狀況、工作或?qū)W習(xí)的地址、電話號碼、住址、身份及隱私等家庭信息。
7-3丙方未經(jīng)甲方同意，不得帶任何人進入合同約定的服務(wù)場所。 7-4工作時間，丙方不能提供服務(wù)的，應(yīng)向甲方請假并取得同意。
第八條 保險及責(zé)任承擔(dān)
8-1乙方應(yīng)提醒甲方和丙方購買家政服務(wù)有關(guān)保險，并作詳細介紹。
8-2經(jīng)乙方推薦，甲方 (應(yīng)填同意或不同意，打勾無效)委托乙方辦理個人投保的家政服務(wù)責(zé)任保險。
保險公司及產(chǎn)品名稱： 。 保險金額：人民幣 元 ，保險費：人民幣 元。
8-3經(jīng)乙方推薦，丙方 (應(yīng)填同意或不同意，打勾無效)委托乙方辦理個人投保的家政人員意外綜合保險。
保險公司及產(chǎn)品名稱： 。 保險金額：人民幣 元 ，保險費：人民幣 元。
第九條 合同的解除
甲、乙、丙三方同意，有下列情形之一的，一方可書面通知其他兩方解除本合同：
(1)丙方、甲方及甲方家庭成員有惡性傳染疾病或精神疾病而未如實告知的;
(2)甲方或丙方中，任意一方存在惡意刁難、虐待等嚴(yán)重損害另一方身心健康行為的。
(3)甲方有權(quán)合理選定乙方推薦的丙方，如需調(diào)換丙方， 累計調(diào)換 次甲方仍不滿意的。
第十條 違約責(zé)任
10-1甲方或丙方提前中止合同，提出方應(yīng)按月報酬的 %向另一方支付違約金。
10-2甲方逾期支付相關(guān)費用的，每天應(yīng)按逾期支付費用的 % 向乙方或丙方支付違約金。
10-3甲方串通丙方脫離乙方管理、私簽協(xié)議并接受服務(wù)的，按照合同約定的月服務(wù)管理費的 % 向乙方支付違約金。
10-4其他違約責(zé)任
第十一條 其他約定
第十二條 爭議解決方式
三方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解;也可提請上海仲裁委員會仲裁(不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署.......................合同時將此仲裁條款劃去)。 ...........
第十三條 附則
13-1 本合同未盡事宜，可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，與本合同具有同等法律效力。
13-2 本合同自三方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方：
身份證號： 聯(lián)系電話： 住所(址)： 郵編： 簽字蓋章： 簽約日期：________年____月____日
乙方：
注冊號： 法定代表人負責(zé)人： 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 住所(址)： 郵編： 簽字蓋章： 簽約日期：________年____月____日
丙方：
身份證號： 聯(lián)系電話： 住所(址)： 郵編： 簽字蓋章： 簽約日期：________年____月____日
保潔服務(wù)合同范本9
甲方：___________________
乙方：廣州市百家志通清潔服務(wù)中心
甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，本著自愿、誠信、守信的原則，鑒定本合同。
一、 合同主題：
1。由乙方承包位于_____________________________服務(wù)。
2。要用乙方包工、包料、包機械設(shè)備的承包方式
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)：
1。甲方需免費提供給乙方完成清潔所需的水電等。
2。甲方對乙方清潔情況進行監(jiān)督檢查，有問題及時提出，（）應(yīng)責(zé)令乙方保潔人員隨時進行整改。
三、乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1。保證清潔工作質(zhì)量及時間。
2。清潔人員發(fā)熱情禮貌地為客戶服務(wù)，不得有違規(guī)行為。
3。加強安全教育，在清潔過程中（除人力不可抗拒的災(zāi)害或因甲方代表大會安全隱患造成的安全的'事故和因甲方指揮安排不當(dāng)出現(xiàn)事故由甲方負責(zé)外）所發(fā)生的人為事故責(zé)任與費用由乙方承擔(dān)。
4。 愛護甲方的一切設(shè)施，如有損壞，照價賠償。
四、費用及付款：
乙方完工當(dāng)日，由甲方進行驗收，驗收合格后，甲方即向乙方以現(xiàn)金的方式支付清潔服務(wù)費用_________元整（小年______元整）每延遲一天付款，乙方向甲方收取10%滯鈉金。
五、 違約責(zé)任，在合同有效期內(nèi)，任意一方未經(jīng)對方同意不得隨意中止合同。雙方對本合同有異議時，可協(xié)商解決或簽署補充協(xié)議（具同等效力）。協(xié)商不成則提交當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾幚怼?/p>
六、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方涂改部分無效。
甲方（蓋章） 乙方（蓋章）或簽字
經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：
地址： 地址：
電話： 電話：
日期： 日期：
保潔服務(wù)合同范本10
甲方：____________
乙方：__________公司
本合同經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著平等互利等價有償?shù)脑瓌t，就乙方對_________提供日常保潔服務(wù)，協(xié)商如下：
一、服務(wù)期限及費用
1、保潔服務(wù)期限：自____年__月__日起,至 ____年__月__日止;
2、本協(xié)議保潔服務(wù)費用總金額人民幣_______元(包括：保潔工具及材料費、員工工資費、福利費、管理費、上繳稅金等);
3、支付方式：自合同生效后每半個服務(wù)期限甲方向乙方支付保潔費用的50%，如發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題，甲方按照保潔費的10%先行扣款，然后雙方協(xié)商解決。
二、保潔的形式和范圍
1、保潔形式為日常保潔;
2、保潔范圍是甲方指定的室內(nèi)環(huán)境和公共區(qū)域的衛(wèi)生;
3、保潔標(biāo)準(zhǔn)，按甲方具體要求執(zhí)行(具體標(biāo)準(zhǔn)附后)。
三、甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)
(一)、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、甲方按合同約定向乙方支付保潔服務(wù)費用;
2、甲方有權(quán)指派專人定期不定期按照衛(wèi)生保潔標(biāo)準(zhǔn)進行檢查，如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生不符合甲方要求，先以口頭形式通知乙方立即整改，若不及時整改，再以書面形式通知乙方并視情況給予一定的經(jīng)濟處罰(處罰標(biāo)準(zhǔn)附后);
3、甲方為乙方無償提供保潔正常用水、用電，并及時對供水、排水管道進行修理;
4、甲方為乙方提供簡單存放清潔工具的房屋。
(二)、乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、保潔人員應(yīng)服從甲方的管理，遵守甲方各項管理制度;
2、乙方保潔工作人員必須身體健康、儀容端正、品德良好，無違法犯罪紀(jì)錄;
3、乙方對保潔工作認真負責(zé)，并定期征求甲方對保潔工作的意見和建議，對存在的問題及時處理;
4、乙方可根據(jù)自身的工作特點和甲方的.保潔要求自行安排工作程序;
5、乙方應(yīng)遵循安全操作、文明作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，在衛(wèi)生保潔過程中，采取嚴(yán)格的安全措施，如發(fā)生人身安全事故，責(zé)任與費用由乙方承擔(dān);
6、乙方負責(zé)保潔工的培訓(xùn)，保潔工作人員要統(tǒng)一著裝上崗;
7、乙方自行提供保潔工作必需的設(shè)備和工具;
8、乙方應(yīng)愛護室內(nèi)各種設(shè)施，注意節(jié)水節(jié)電;
9、因乙方在保潔工作中給甲方設(shè)施、物品等造成損失的，乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
四、合同變更與終止
1、合同的變更與提前終止必采用書面形式;
2.本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自行終止;
3.在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素，雙方協(xié)商解決;
4.合同內(nèi)容變更、提前終止必須提前一個月書面通知對方，否則按服務(wù)費用的5%承擔(dān)違約責(zé)任。
五、合同解除
1.甲方未按合同規(guī)定向乙方支付費用，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，乙方可以解除合同，并按違約責(zé)任要求賠償;
2.乙方嚴(yán)重失職造成甲方物業(yè)管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按違約責(zé)任要求賠償。
3.乙方發(fā)生嚴(yán)重違約后，在收到甲方書面通知一個月內(nèi)仍不能采取補救措施，甲方可以解除合同。
六、違約責(zé)任
1、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行合同，如乙方不能按照甲方要求的保潔標(biāo)準(zhǔn)完成保潔工作，甲方有權(quán)隨時解除合同。
2、甲、乙雙方無正當(dāng)理由不得無故終止合同，否則違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
七、爭議解決
在履行合同中，如雙方發(fā)生爭議，雙方應(yīng)本著互諒互讓原則友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，可以提起訴訟。
八、合同的生效
本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，合同自甲乙雙方簽蓋章之日起生效;《衛(wèi)生保潔標(biāo)準(zhǔn)》、《處罰標(biāo)準(zhǔn)》及其他附件作為合同組成部分與本合同具有同等法律效力。
九、其他
本合同未盡事宜和新增內(nèi)容，由甲、乙雙方協(xié)商解決，或簽訂補充協(xié)議。
甲方(蓋章)：____________
甲方法定代表人或委托代理人(簽名)：
日期:_____年__月__日
乙方(簽)：____________公司
日期: _____年__月__日
乙方(簽)：____________公司
甲方法定代表人或委托代理人(簽名)：
日期:_____年__月__日
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