完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理3篇有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程

時(shí)間：2022-10-12 13:35:48 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理3篇有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程，歡迎參閱。

完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理1

　　醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

　　醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系由院醫(yī)療質(zhì)量管理等專業(yè)管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門(mén)及科室質(zhì)量控制小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。

（一）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　1、組織：

　　院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)以院領(lǐng)導(dǎo)為核心，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室主任組成。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

　　2、職能和工作制度：

⑴制定醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

⑵對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)。

⑶定期召開(kāi)會(huì)議。

⑷檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量情況和制定改進(jìn)措施。

（二）質(zhì)量管理職能部門(mén)

　　質(zhì)量管理職能部門(mén)在《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2010版》和衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》指導(dǎo)下開(kāi)展工作。堅(jiān)持以提高人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，以控制病例單元環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，以終末質(zhì)量信息反饋為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量管理職能部門(mén)始終以環(huán)節(jié)質(zhì)量督查為工作重點(diǎn)。

（三）科室質(zhì)量控制小組

　　1、組織：

　　科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長(zhǎng)，住院總醫(yī)師(科秘書(shū))、護(hù)士長(zhǎng)等幾人(質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士)為成員。科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

　　2、科室質(zhì)量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。⑵教育、監(jiān)督、檢查各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。⑶定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究，并向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門(mén)匯報(bào)和反饋有關(guān)質(zhì)量管理工作情況。

　　3、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)：

⑴負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

⑵針對(duì)本科室病種特點(diǎn)、病人需求、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。

⑶在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下督促本科室人員，認(rèn)真執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

⑷在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展科室質(zhì)量管理教育，提高各級(jí)醫(yī)師管理的自覺(jué)性。⑸負(fù)責(zé)落實(shí)科室各項(xiàng)任務(wù)，負(fù)責(zé)檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)院質(zhì)量檢查的反饋信息及時(shí)做出改進(jìn)措施，通報(bào)本科室質(zhì)量整體情況。

⑹根據(jù)醫(yī)院及省衛(wèi)生廳的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督查安排，做好各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，不定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，做好各種檢查的接待及準(zhǔn)備工作。

完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理2

　　青島市精神衛(wèi)生中心

　　醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。

　　2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)

（1）、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

　　各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。

　　三、考核內(nèi)容

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

　　1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

　　2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b．建議?？崎T(mén)診就診。c．收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診 b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

　　2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

　　3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)市一院專家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

　　4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

　　5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T(mén)診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

　　1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

　　2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

　　3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

　　4、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

　　凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

　　注：

　　1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。

　　2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

　　3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

　　四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

　　1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。

　　2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下：

　　1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

　　2.各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

　　3、質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

　　4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

　　5.無(wú)門(mén)診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。

完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理3

　　關(guān)于調(diào)整充實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量管理體系成員的通知

　　各科（股）室：

　　因人事變動(dòng)及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任體系成員（見(jiàn)附件），請(qǐng)相互知照。

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 2012年7月8日

　　附件一：

　　海豐縣中醫(yī)院主任委員：李美瑜醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

　　副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄唐堅(jiān)民

　　委員：林煥城黃世忠陳海燕彭峻峰吳永青馬廣輝

　　唐洪波馬澤舜曾春雨柯青吳登帆曾啟平施碧玲蔡君林黃宇民

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)：

　　1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

　　2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立質(zhì)量第一的觀念。

　　3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。

　　4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

　　5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

　　6、協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開(kāi)展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門(mén)的質(zhì)量管理工作。

　　7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

　　8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對(duì)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。

　　9、每季度召開(kāi)一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

　　10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書(shū)在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開(kāi)展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：

　　1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

　　2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

　　3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

　　4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

　　5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開(kāi)展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

　　各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　急診科

　　組長(zhǎng)：吳登帆

　　成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區(qū)）

　　組長(zhǎng)：馬澤舜

　　成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅(jiān)真外

　　科（骨二區(qū)）

　　組長(zhǎng)：柯青

　　成員：陳曦、蔡乙助、王開(kāi)君手術(shù)室

　　組長(zhǎng)：施碧玲

　　成員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)

　　科

　　組長(zhǎng)：曾春雨

　　成員：黎文萍、吳瑞珉針灸推拿科

　　組長(zhǎng)：蔡君林

　　成員：呂鳳蓮、卓瑞榮門(mén)診部

　　組長(zhǎng)：黃宇民

　　成員：黃智兼、林劍鴻醫(yī)技科

　　組長(zhǎng)：曾啟平

　　成員：蔡夢(mèng)輝、唐洪波檢驗(yàn)科

　　組長(zhǎng)：吳永青

　　成員：黎秋娟、王曉華

　　一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

　　1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。

　　2）組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。3）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室醫(yī)療工作的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

　　4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并按考核辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

　　5）每月召開(kāi)一次醫(yī)療安全分析會(huì)，對(duì)典型病例進(jìn)行回顧性分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。科室質(zhì)控小組至少每月活動(dòng)一次，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄。

　　二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

　　1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

　　2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

　　3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

　　4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

　　藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

　　1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員如下：

　　主任委員：李美瑜

　　副主任委員：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

　　委

　　員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

　　青

　　馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會(huì)下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥物管理小組組長(zhǎng)：陳鴻真副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝

　　曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風(fēng)蓮、袁德青

　　抗菌藥物管理小組工作制度與職責(zé)：

　　1、在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《國(guó)家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

　　2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。

　　3、根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實(shí)施。

　　4、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施。

　　5、對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

　　6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作，定期考核工作。

　　7、負(fù)責(zé)組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

　　組長(zhǎng)：陳鴻真副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：

　　1.在臨床使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國(guó)家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學(xué)部門(mén)在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

　　3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

　　4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說(shuō)明范圍用藥的分析記錄。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方的知情同意情況。

　　5.制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對(duì)處方簽字后方可發(fā)藥。

　　6.制定有藥物治療醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范與查對(duì)制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實(shí)執(zhí)行。

　　7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時(shí)急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué) 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號(hào)。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

（1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫(xiě)ADR報(bào)告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào)告的當(dāng)日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，完善填寫(xiě)“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評(píng)價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

　　9.建立（包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析）的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。通過(guò)了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來(lái)預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

　　10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問(wèn)題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫(kù)專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào) 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導(dǎo)決策。

　　12.嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

（3）藥物安全管理小組

　　組長(zhǎng)：唐堅(jiān)民副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、陳海燕、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥物安全管理小組工作制度與職責(zé)：

　　1.認(rèn)真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

　　2.監(jiān)督藥品入庫(kù)、儲(chǔ)備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行?。

　　3.組織藥師每月對(duì)處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對(duì)自己所聯(lián)系科室存儲(chǔ)藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

　　4.負(fù)責(zé)對(duì)科室或部門(mén)員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓(xùn)。

　　5.藥物安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢查在庫(kù)藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

　　6.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報(bào)告。對(duì)質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過(guò)程實(shí)施監(jiān)督。

　　7.藥物安全管理小組的指定人員，負(fù)責(zé)每月處方評(píng)價(jià)工作的落實(shí)和管理工作。

　　8.對(duì)臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，協(xié)助科室人員填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報(bào) 8 告表》的報(bào)告工作。

　　9.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題認(rèn)真總結(jié)并如實(shí)匯報(bào)。

（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)

　　組長(zhǎng)：李美瑜

　　副組長(zhǎng)：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

　　委

　　員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

　　青

　　馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 1.在藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報(bào)臨床新藥申請(qǐng)情況與藥劑科對(duì)申請(qǐng)引進(jìn)藥品評(píng)估情況，并提交藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論。

　　2.應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國(guó)內(nèi)外新藥的發(fā)展的動(dòng)向，積極收集、分類、整理新藥情報(bào)資料；

　　3.積極參與各科室主任在新藥申請(qǐng)與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對(duì)該藥品的療效的評(píng)估；

　　4.積極反映和監(jiān)測(cè)新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報(bào)；

　　5.應(yīng)及時(shí)與藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，積極組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品淘汰的工作；

　　6.應(yīng)自覺(jué)遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時(shí)上繳。附件三：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)

　　主任委員：陳鴻真

　　副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠

　　委員：彭峻峰、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍

（一）工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

（2）委員會(huì)在分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會(huì)定期組織實(shí)施并開(kāi)展檢查、督導(dǎo)工作。

（4）委員會(huì)采取現(xiàn)場(chǎng)自查與他查，總結(jié)與分析、批評(píng)與表?yè)P(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次全體成員會(huì)議，根據(jù)需要可臨時(shí)變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)科室報(bào)告的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會(huì)議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實(shí)執(zhí)行。1.工作職責(zé)

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本實(shí)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)，人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

（7）根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

（8）負(fù)責(zé)研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

完善質(zhì)量考核體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理3篇有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程相關(guān)文章：

★ 中小型食品企業(yè)如何建立質(zhì)量管理體系3篇(食品生產(chǎn)企業(yè)如何進(jìn)行質(zhì)量管理)

★ 質(zhì)量管理崗工作總結(jié)6篇質(zhì)量管理崗位工作總結(jié)

★ 輸變電工程施工質(zhì)量控制3篇輸變電工程設(shè)計(jì)質(zhì)量管理辦法

★ 醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告12篇(醫(yī)療質(zhì)量自查自評(píng)報(bào)告)

★ 質(zhì)量管理培訓(xùn)心得體會(huì)7篇品質(zhì)管理培訓(xùn)心得體會(huì)總結(jié)

★ 各工序質(zhì)量管理考核方案3篇(質(zhì)量管理制度考核表)