下面是范文網(wǎng)小編整理的典型事故案例分析學(xué)習(xí)材料3篇 事故案例與分析，供大家品鑒。
典型事故案例分析學(xué)習(xí)材料1
學(xué)習(xí)《典型事故案例分析》心得
近期，接連發(fā)生了幾起安全事故，針對這幾起事故。2013年11月4日上午，廠領(lǐng)導(dǎo)組織學(xué)習(xí)了《典型事故案例分析》，主要內(nèi)容是結(jié)合歷年典型安全事故案例,從多個方面分析事故發(fā)生的原因。一起起的安全事故歷歷在目，看著那因事故造成的傷害，看著那觸目驚心的事故現(xiàn)場，我心里很沉重！是的，正是這些慘痛的事故，讓一個個家庭失去了歡笑的權(quán)利。
事故的發(fā)生具有偶然性，同時又帶有一定的必然性。這些事故為什么會發(fā)生呢?是人的原因還是制度的原因?公司經(jīng)過這么多年的發(fā)展，各項規(guī)章制度及操作規(guī)程已非常完善，發(fā)生事故的原因主要是人的原因，是“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”的具體體現(xiàn)，大部分的生產(chǎn)事故的發(fā)生與自我安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，安全措施未落實等因素有關(guān)。
通過這次學(xué)習(xí)，我深刻的認(rèn)識到提高自身安全意識的重要性。要加強個人安全技術(shù)培訓(xùn)，提高自身安全防范意識。提高自身素質(zhì)不僅僅是安全生產(chǎn)管理的要求，也是企業(yè)發(fā)展的需要，在班組績效考核中要把自身的安全知識，安全技術(shù)水平，業(yè)務(wù)能力相結(jié)合，使自己具有較高的技能，較強的分析判斷和緊急情況處理能力。
安全生產(chǎn)是企業(yè)的頭等大事，在今后的工作中，我會認(rèn)真貫徹落實公司的安全生產(chǎn)方針，認(rèn)真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理理念，并將安全生產(chǎn)工作放在自己的職業(yè)價值中去。
典型事故案例分析學(xué)習(xí)材料2
14起典型事故案例分析
14件曾經(jīng)發(fā)生的事故，每件都是血和生命換來的教訓(xùn)。我們不僅要從這些事故中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)，同時我們也需要通過這些事故，加強我們的安全意識!
一、起吊孔無護(hù)欄 不慎墜落死亡
某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設(shè)置起不到任何防護(hù)作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。
簡要經(jīng)過
某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標(biāo)高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)岳某等人到達(dá)吊砣間，進(jìn)行疏通落煤筒工作，雖發(fā)現(xiàn)起吊孔未設(shè)圍欄，未采取防護(hù)措施，便開始作業(yè)。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無效死亡。
原因及暴露問題
1.檢修人員打開起吊孔，未設(shè)安全可靠的剛性臨時圍欄;2.雖用尼龍繩設(shè)簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護(hù)作用;3.工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場，雖發(fā)現(xiàn)臨時圍欄起不到任何防護(hù)作用，未要求檢修人員設(shè)置可靠的剛性臨時圍欄;4.工作負(fù)責(zé)人在臨時圍欄起不到任何防護(hù)作用的情況下，也未采取其他防護(hù)措施，盲目組織開工。
事故圖片及示意圖
二、吊孔打開無圍欄 人員掉入險喪命
某廠一工作人員不慎踏入未設(shè)圍欄的起吊孔(米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。
簡要經(jīng)過
某年12月26日上午，某廠進(jìn)行吊裝作業(yè)，檢修人員將發(fā)電機平臺附近的起吊孔(米)打開后未設(shè)置臨時圍欄，設(shè)一人看護(hù)。距起吊孔約米處臨時放置一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內(nèi)出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。
原因及暴露問題
1.打開起吊孔，未設(shè)置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時鐵棚工作間放置位置不當(dāng)，距起吊孔過近;3.現(xiàn)場看護(hù)人未起到看護(hù)作用;4.鐵棚內(nèi)出來的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖
三、安全意識淡薄 擅進(jìn)煙道墜落
某廠一焊工在工作負(fù)責(zé)人正在辦理工作票手續(xù)時，擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落死亡。
簡要經(jīng)過
某年3月22日下午，某廠項目部進(jìn)行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負(fù)責(zé)人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進(jìn)行焊接作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人尚在辦理工作票手續(xù)時，陶某擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落(落差)，搶救無效死亡。
原因及暴露問題
1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續(xù)的情況下，擅自進(jìn)入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設(shè)臨時圍欄。事故圖片及示意圖
四、運行檢修嚴(yán)重違章 設(shè)備試運摔死一人
某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡。
簡要經(jīng)過
某廠輸煤運行和維護(hù)工作分別由兩個項目部承擔(dān)，事故前，斗輪機發(fā)生故障，維護(hù)項目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續(xù)。
3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進(jìn)入斗輪機的輪斗內(nèi)處理缺陷。
司機突然想起斗輪機需連續(xù)試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導(dǎo)致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。
原因及暴露問題
1.檢修人員嚴(yán)重違章，試運設(shè)備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系;2.運行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設(shè)備前不認(rèn)真檢查;3.檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù);4.檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù);5.沒有對項目部履行管理責(zé)任，運行和維護(hù)項目部管理混亂。事故圖片及示意圖
五、高處不系安全帶 工作人員把命喪
某廠2名作業(yè)人員站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上，在進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)時，失去平衡同時跌落，1人死亡。簡要經(jīng)過
某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業(yè)人員王某和周某站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標(biāo)高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。
原因及暴露問題
1.高處作業(yè)未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場，失去監(jiān)護(hù)。事故圖片及示意圖
六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪
某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業(yè)均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側(cè)用力不均，其中一側(cè)3人墜落死亡。
簡要經(jīng)過
某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設(shè)計要求(即：鋪設(shè)壓型鋼板一塊后，應(yīng)首先對壓型鋼板進(jìn)行錨固，再翻板)進(jìn)行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業(yè)屬臨邊高處作業(yè)，作業(yè)人員未系安全帶，作業(yè)中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側(cè)突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺(落差)，造成3人死亡。
原因及暴露問題
1.高處臨邊作業(yè)，未系安全帶;2.未按規(guī)定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖
七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道
某廠一檢修人員準(zhǔn)備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進(jìn)入踏空墜落死亡。
簡要經(jīng)過 某年8月25日上午，某廠在進(jìn)行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續(xù)工作2天，第3天準(zhǔn)備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐米運轉(zhuǎn)層按下電梯按鈕，米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實際停在米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。
原因及暴露問題
1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護(hù)檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續(xù)搶修，疲勞作業(yè)。事故圖片及示意圖
八、起吊口未設(shè)置圍欄 工作人員不慎墜落
某廠一工作人員在途經(jīng)未設(shè)臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。簡要經(jīng)過
某年9月15日下午，某廠在機組保護(hù)和DCS改造工作結(jié)束后，剩余電纜已從工作現(xiàn)場運回檢修樓，電纜需經(jīng)檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業(yè)過程中，突然一人員從距起吊口米的倉庫中疾速走出，墜入未設(shè)臨時圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無效死亡。
原因及暴露問題
1.距離倉庫門口米的起吊口打開后，未設(shè)臨時圍欄;2.現(xiàn)場人員未起到看護(hù)作用。事故圖片及示意圖
九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷
某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴(yán)重砸傷。
簡要經(jīng)過
某年8月7日，某廠進(jìn)行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發(fā)生旋轉(zhuǎn)傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴(yán)重砸傷。原因及暴露問題
1.嚴(yán)重違章，起吊物下方有人作業(yè)。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。
4.起吊作業(yè)未設(shè)置臨時圍欄、警告標(biāo)志。事故圖片及示意圖
十、野蠻起吊作業(yè) 墜物砸死行人
某廠非起重作業(yè)人員操作未經(jīng)檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導(dǎo)致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經(jīng)人員。
簡要經(jīng)過
某年12月7日上午，某廠在設(shè)備改造中，一名非起重人員使用未經(jīng)檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當(dāng)?shù)跷?重761kg)提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業(yè)點位于通道上，未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志，也未設(shè)專人看護(hù)，吊物將一途經(jīng)人員砸死。原因及暴露問題
1.使用未經(jīng)檢驗的電動葫蘆;2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護(hù);3.無證操作特種設(shè)備;4.通道未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志;5.起吊現(xiàn)場未設(shè)監(jiān)護(hù)人員。事故圖片及示意圖
十一、按鈕失靈吊物落 護(hù)欄砸壞人受傷
某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“?！卑粹o失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護(hù)欄，2名作業(yè)人員跌落摔傷。
簡要經(jīng)過
某年7月6日晚，某廠進(jìn)行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當(dāng)磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“?！卑粹o，但“?！卑粹o失靈，在磨輥繼續(xù)上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺(高度)及護(hù)欄砸壞，平臺上作業(yè)的2名人員跌落摔傷。
原因及暴露問題
1.起重機械日常維護(hù)、檢查不到位，控制器“?！卑粹o失靈，未及時發(fā)現(xiàn)處理;2.作業(yè)人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好;3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖
十二、開關(guān)運行位修泵 班長合閘險傷人
某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關(guān)，險造成重大人身傷害。
簡要經(jīng)過
某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關(guān)操作機構(gòu)犯卡，開關(guān)未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場確認(rèn)后，經(jīng)商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標(biāo)示牌，開始檢修工作。
在檢修過程中，運行班長巡視開關(guān)室，發(fā)現(xiàn)該升壓泵開關(guān)仍在“運行”位，擅自取下標(biāo)示牌，試圖拉開關(guān)至“檢修”位。在拉開關(guān)時按動了“合閘”按鈕，開關(guān)合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。
原因及暴露問題
1.運行人員嚴(yán)重違章，未按工作票要求將開關(guān)拉至“檢修”位，開關(guān)仍在“運行”位便準(zhǔn)許工作;2.工作負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違章，明知開關(guān)仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉(zhuǎn)動措施，同意開工，對工作班成員不負(fù)責(zé)任;3.運行班長嚴(yán)重違章，未履行操作票手續(xù)，擅自進(jìn)行電氣操作。事故圖片及示意圖
十三、嚴(yán)重違章驗電 短路灼傷二人
2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當(dāng)，造成短路，灼傷二人。
簡要經(jīng)過
某年5月28日中午，某廠運行監(jiān)護(hù)人高某、操作人賈某準(zhǔn)備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監(jiān)護(hù)人高某在電源開關(guān)柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮(設(shè)備確已停電)。
二人懷疑驗電筆有問題，為了確認(rèn)驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關(guān)柜進(jìn)行驗證。操作人賈某站在側(cè)面用手電筒照亮，監(jiān)護(hù)人高某驗電，當(dāng)驗電筆伸向開關(guān)柜內(nèi)時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。
原因及暴露問題
1.監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重違章直接操作;2.嚴(yán)重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關(guān)柜驗電;3.驗電方式不當(dāng)，驗電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖
十四、領(lǐng)導(dǎo)違章作業(yè) 員工觸電死亡
某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導(dǎo)致一檢修人員觸電身亡。
簡要經(jīng)過
某年1月30日下午，某廠進(jìn)行110kV 4母線清掃、115開關(guān)換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現(xiàn)場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。
原因及暴露問題
1.領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍;2.嚴(yán)重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對刀閘的編號。事故圖片及示意圖
典型事故案例分析學(xué)習(xí)材料3
典型事故案例分析
火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。
7．1 黃島油庫“8．12“特大火災(zāi)事故分析
7．1．1 事故概況
黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。
1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區(qū)，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。
8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲油規(guī)模為30萬立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。
事故發(fā)生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時刻，黨中央和國務(wù)院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災(zāi)情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全?！?/p>
山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時趕赴火場進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。
在國務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。
經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。
在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析
黃島油庫特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。
事故發(fā)生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時青島地區(qū)的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。
事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：
(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。
(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當(dāng)時該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。
(3)5號油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。
(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。
(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。
除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。
（1）黃島油庫區(qū)儲油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務(wù)局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規(guī)模。但1983年以來，國家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫區(qū)的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。
（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數(shù)因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。
（4）消防設(shè)計錯誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛(wèi)單位，實施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。這次事故發(fā)生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟(jì)于事。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農(nóng)民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返鄉(xiāng)，致使油庫消防人員嚴(yán)重缺編。
（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫。這次事故發(fā)生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設(shè)計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個人意志，就在原設(shè)計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴(yán)格，工人勞動紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時有發(fā)生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。
7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施
對于這場特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。”應(yīng)從以下幾方面采取措施：
（1）各類油品企業(yè)及其上級部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規(guī)章制度。
（2）對油品儲、運建設(shè)工程項目進(jìn)行決策時，應(yīng)當(dāng)對包括社會環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工，同時投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。
（3）充實和完善《石油設(shè)計規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。
（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動檢測報警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫自防自救能力。
（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理
（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。
（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過處分。
（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長孫某給予警告處分。
（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。
7．2 深圳市清水河化學(xué)危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災(zāi)
事故分析
7．2．1 事故概況
1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學(xué)危險品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元。據(jù)查，出事單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司。爆炸地點是清水河倉庫區(qū)清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現(xiàn)場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴(yán)重破壞。
事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場，對搶險救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。
7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內(nèi)冒煙、起火，引燃倉內(nèi)堆放的可燃物并于13時26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學(xué)危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定
經(jīng)深圳市勘察測量公司對事故現(xiàn)場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定
依據(jù)深圳市地震臺的監(jiān)測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數(shù)據(jù)，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。
7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險品儲運公司提供的事故前4號倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運輸發(fā)票和安貿(mào)公司財務(wù)處收款票據(jù)，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據(jù)過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定
4號倉內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業(yè)炸藥。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a
據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。
Q=4．1888(R2／K2)ρ
式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)
K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5
ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析
市公安部門證實未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號倉內(nèi)無叉車作業(yè)；庫區(qū)禁煙禁火
3嚴(yán)格；倉內(nèi)通風(fēng)尚好；倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號倉旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)4號倉電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號倉內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：
(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號倉物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。
(2)倉中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號倉內(nèi)已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。
8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。
(3)4號倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。
(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。
北京理工大學(xué)八系84實驗室實驗結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內(nèi)強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。
7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴大
4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；
（3）清六平倉東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；
（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區(qū)形成一片火海。當(dāng)時是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想。火災(zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任
7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學(xué)危險品倉庫使用 清水河倉庫區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計研究總院深圳分院設(shè)計的，建設(shè)單位是深圳倉庫開發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計單位按干雜品庫設(shè)計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗收，發(fā)給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯(lián)體倉。中貿(mào)發(fā)儲運公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。
1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報送“關(guān)于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告?？尚行匝芯繄蟾嬷蟹Q，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經(jīng)市運輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。
深圳市公安局沒有按照國家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。
（2）平倉作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險貨物。
上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細(xì)則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務(wù)院化學(xué)危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改
1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿(mào)危險物品儲運公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：
第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時，未報經(jīng)市消防部門審核。
第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿(mào)物資運輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。
安貿(mào)危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。
上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細(xì)則》。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重
按深公爆證字l號批準(zhǔn)文件和深公毒證字號批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內(nèi)高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內(nèi)，且相互鄰接。5號平倉內(nèi)有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學(xué)危險品同庫存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。
由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學(xué)危險物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論
干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。
“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。
7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析
7．3．1事故經(jīng)過
1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時，誤開了311號m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達(dá)．5m。市消防支隊“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場消防力量實施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個小時發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢和持續(xù)冷卻。22個小時后結(jié)束戰(zhàn)斗?，F(xiàn)場2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析
火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過調(diào)查勘察，基本得出了一個結(jié)論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為．5m2；盡管現(xiàn)場地勢不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度
3為5m；爆炸的空間體積為．5m。
（1）汽油蒸汽濃度的確定
由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場濃度一定大于1．3％。
經(jīng)現(xiàn)場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴散點擴散濃度不盡相同。
（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t
S一燃爆面積，m。，取S=．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。
根據(jù)上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。
（3）空間爆炸當(dāng)量的計算
汽油爆炸能量為kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢?，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不
2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。
7．3．2．2溢流油料分布量
罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號油罐火災(zāi)后油位下降的事實說明：罐區(qū)310號和311號油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。310號罐在泵運轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號罐的油量應(yīng)該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量
31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：
G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。
計算得G1=24．439t。
在當(dāng)時風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。
（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量
3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。
地面吸附及明溝燃燒損失油量為：
G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)
=182．394一(48．874+25．064十11．15)
22=97．306(t)
排水明溝燒損油量為：
80．85×1160×O．5 =kg(46．893t)。
地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。
所以，310號油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源
310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結(jié)論。
（1）靜電引爆的可能性
當(dāng)汽油溢冒擴散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：
a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對拖拉機手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當(dāng)時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極??；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動關(guān)閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時，他嚴(yán)重?zé)齻砩弦路?，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。
（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認(rèn)定
a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。
b．用同樣型號的拖拉機進(jìn)行試驗，空載拖拉機(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國生駕駛拖拉機經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。
d．經(jīng)對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。
7．3．3 事故原因的認(rèn)定
經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計算機連續(xù)報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過程是：
(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。
(3)操作工交接班不到現(xiàn)場進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對運行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發(fā)現(xiàn)。
(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。
(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。
(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機等機動車輛理應(yīng)禁入，但廠里對外單位機動車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計，自1988年投用后沒有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時機。
(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通
道，造成火災(zāi)時普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)
7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強法制
本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。
對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。
由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動全國的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強人的管理和教育
這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)入手，運用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實安全經(jīng)費，建設(shè)現(xiàn)場防護(hù)設(shè)施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。
消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。
7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析
7．4．1 事故概況
1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個專家組對事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析
事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個階段：
（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個罐區(qū)發(fā)生大火。
由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：
（1）21時5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；
（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報警信號顯示。
為了判定可燃?xì)怏w的來源，對當(dāng)時罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳
九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳
四、碳
五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘
（3）約在20時30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。
上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。
在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時死于現(xiàn)場人員的尸檢結(jié)果。因為死于現(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。
北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測中心對9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現(xiàn)場后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。
這一檢測結(jié)果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。
按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場堪測結(jié)果證實．上述兩個總閥的實際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。
（3）在6月27日20時之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。
上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯關(guān)與錯開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。
由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。
2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：
經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。
(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。
(3)經(jīng)對事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。
此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。
事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。此外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。
國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進(jìn)一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)
7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變?yōu)檎J(rèn)識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數(shù)客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調(diào)查不僅是一項技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個人前途。因此，事故調(diào)查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機構(gòu)。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調(diào)查，而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會主義市場經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，并參照國外的先進(jìn)作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證
歷史的經(jīng)驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。
其次是安全設(shè)施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時候，缺乏及時發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。
第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發(fā)生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強安全管理工作。
7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析
7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過
陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場的調(diào)度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。
在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。
據(jù)統(tǒng)計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)個，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬元。
7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況
事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場，并到醫(yī)院慰問了傷員。李建國書記在現(xiàn)場要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長到現(xiàn)場坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動、衛(wèi)生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現(xiàn)場，在察看了現(xiàn)場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時設(shè)備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時后先后趕到事故現(xiàn)場?；げ俊⒑教觳?、勞動部、全國總工會的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作。
興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場支援搶險工作。
事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴大。同時做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場隔絕。
省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時內(nèi)趕到現(xiàn)場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現(xiàn)場指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場成立了六個組，現(xiàn)場搶險組由賀永德副局長負(fù)責(zé)現(xiàn)場清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。
事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。
根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。近兩個月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時還利用科學(xué)技術(shù)手段，對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認(rèn)
經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場勘察綜合計算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點，中和器發(fā)生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說明是溶液槽爆炸驅(qū)動所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。
綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．
原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。
7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析
雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；
含油：0．12％(采用當(dāng)時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。
7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析
經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。
7．5．3．4 事故原因分析
根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；
(3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進(jìn)入溶液槽的可能性；
(5)(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4．8級地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。
7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定
硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個確切的結(jié)論，認(rèn)識仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內(nèi)同行業(yè)長期以來都有共識。硝銨設(shè)計部門在原設(shè)計技術(shù)規(guī)程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測、監(jiān)控。在國內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責(zé)任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計部門補充修改設(shè)計方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施
“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：
（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認(rèn)識，對硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。
（2）公司要積極落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現(xiàn)場安全操作記錄。
（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。
（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。
（5）正常生產(chǎn)過程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險性認(rèn)識不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監(jiān)測氯離子含量。
（7）建議設(shè)計部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個過濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。
（8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運行安全。
7．6 中國兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析
7．6．1 事故概況
1999年9月2日10時45分，中國兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過
按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當(dāng)班總工長王長領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運行。9時30分左右，王長領(lǐng)派現(xiàn)場巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統(tǒng)，同時安排現(xiàn)場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時40分左右，王長領(lǐng)安排副工長黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時光氣室內(nèi)沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻乖诰喙鈿馐?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級主管部門審批立項的重點技術(shù)改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當(dāng)天只有這臺電焊機作業(yè)，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時，八O五廠現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現(xiàn)場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。
7．6．3 事故原因分析
7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統(tǒng)等工作，至9月1日晚23時左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點火源分析
由于爆炸現(xiàn)場破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現(xiàn)場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種
根據(jù)調(diào)查，爆炸時光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣
9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場。從此時到爆炸發(fā)生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電
9月2日為晴天，沒有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。
（4）雜散電流
據(jù)調(diào)查，①9月2日10時20分左右，現(xiàn)場動焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發(fā)射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆
因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路
根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點火
甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會成為引發(fā)事故的點火源。
7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計缺陷
光氣室設(shè)計為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣
3與外界空氣的對流換氣量小，經(jīng)計算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞
八O五廠是國家“一五”期間投資建設(shè)的156個重點項目之一，是國內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來，由于國家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費、離退休養(yǎng)老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發(fā)職工7個月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補補，兩個月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。
對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認(rèn)識不足，安全監(jiān)測儀表沒有處于完好運行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產(chǎn)運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結(jié)論
“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)
這是一起因設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。
經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補發(fā)7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時，沒有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見
經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運轉(zhuǎn)，勉強維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對其免于行政處分。
張吉增同志作為常務(wù)副廠長，在廠長外出和發(fā)病期間主持全面工作，對于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請示是否提前停產(chǎn)時，沒有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計劃，對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
TDI分廠廠長王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議
經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象。現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時組織撤離現(xiàn)場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實加強安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：
（1）工廠各級領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)綜合管理。
（2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品萬噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。
（3）TDI生產(chǎn)以來的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個密閉的光氣室有設(shè)計缺陷，會給生產(chǎn)過程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時不再設(shè)置密閉的光氣室。
（4）工廠各級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。
（5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強對TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵與約束機制，保持一線技術(shù)骨干的相對穩(wěn)定。
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