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醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)1

　　醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

　　衛(wèi)生部醫(yī)管司修訂

　　1.行政管理 ————2 2.醫(yī)療管理————18 3.護(hù)理工作制度——45 4.醫(yī)院感染管理——85 5.藥劑部門制度與崗位職責(zé)————93 6.醫(yī)技科室工作制度109 7.營養(yǎng)工作制度——125 （重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責(zé)目錄—132 9.財務(wù)與物價制度1-17 職責(zé)———155 10.人員崗位職責(zé)——168 11.護(hù)理人員崗位職責(zé)182

　　一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

　　1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚好人好事，改進(jìn)工作。

院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。

　　3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

　　二、會議制度

　　1.院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

　　2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

　　3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

　　4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

　　5.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

　　6.護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每五、衛(wèi)生工作制度

　　1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

　　2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

　　3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

　　4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

　　5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

　　7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

　　六、病歷管理制度

　　1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

　　3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

　　5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及

　　九、進(jìn)修工作制度

　　1.進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。 2.醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

　　3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修期間不安排探親假。

　　4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。

　　5.進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

　　6.進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

　　7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。

　　8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度

　　1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

　　2.醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

　　3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

　　4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

　　5.對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

　　6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

　　8.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

　　業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

　　4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。 5.同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。6.掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

　　7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

　　8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。 9.按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

　　10.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

　　十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 （一）崗前教育制度（92-4）

　　1.醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

　　4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

　　5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

　　1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

　　2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

　　3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。 4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

　　5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。

　　十五、社會監(jiān)督制度

　　1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

　　2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

　　4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

　　4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

　　5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

　　6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

　　8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

　　十九、信息部門管理制度

　　1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護(hù)和管理。

　　2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。

　　3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

　　4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

　　5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

　　6.信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

　　7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機(jī)房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理 6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。

　　4 建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。

　　5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

　　7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

　　8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

　　二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

　　1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

　　2.所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

　　3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

　　4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

　　5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)示應(yīng)及時清除。 6.所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

　　7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

　　8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

　　二十三、消防與安全管理制度

　　1.全面落實國家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2.落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

　　3.醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

　　4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

　　5.加強(qiáng)對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、3.應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。 4.應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

　　二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

　　1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。1、有拒絕治療的權(quán)利

病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。2、有要求保密的權(quán)利

病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

　　5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

　　6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

　　7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

　　得派出醫(yī)師外出會診：

會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　　3 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

　　4 醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。

　　6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

　　8 會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

　　9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。

　　三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

　　1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。 2.向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

　　3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。

　　4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

　　5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

　　6.二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

　　一、急診工作制度

　　1.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。

　　2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

　　3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

　　4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。 5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

　　6.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

　　8.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

　　9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

　　10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

　　11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

　　二、搶救室工作制度

　　1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

　　2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

　　優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

　　12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

　　13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

　　五、處方制度

　　1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

　　3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

　　4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

　　5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

　　7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

　　8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

　　10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

　　11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

　　5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　七、查房制度

　　1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

　　2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

　　3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　4.護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。 5.查房的內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理

　　5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

　　7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運行機(jī)制。

　　8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

　　十、醫(yī)院感染管理制度

　　1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

　　2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

　　3.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

　　事項。4.血庫

血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗科

采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。6.病理科

收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。7.醫(yī)學(xué)影像科

檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。8.理療科及針灸室

各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.供應(yīng)室

準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。11.其他科室

　　材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.出院病例討論

有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

　　d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。3.疑難病例討論會：

凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會：

對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會：

凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。

由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　十五、值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班：

各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值

　　器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

　　3.環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：

　　1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

　　3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

　　4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

　　5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

　　6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

　　1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

　　3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

　　4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

　　5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同

　　7.術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

　　9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

　　10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

　　1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

　　2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

　　3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達(dá)到4 分才能離開麻醉恢復(fù)室。

　　5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

　　6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。

　　十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

　　1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機(jī)制。

　　2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

　　3.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。

　　4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

　　5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6.對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。

　　7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門

　　取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

　　5.在實驗室操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

　　7.臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。

　　二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、運送制度

　　1.臨床實驗（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

　　2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。 3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標(biāo)本送檢。

　　4.建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

　　5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

　　6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。

　　7.各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

　　二十二、患者評估管理制度

　　1.通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

　　2.對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3.執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

　　4.患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

　　5.病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

　　13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項內(nèi)容。

　　二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

　　1.必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實科主任負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。

　　2.每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

　　3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

　　4.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

　　5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

　　6.主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

　　7.建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

　　二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

　　1.醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

　　2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

　　3.醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

　　4.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。

　　注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

　　10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

　　二十七、約束器具使用制度

　　1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

　　2.對患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。 3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對病情進(jìn)行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。

　　4.使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及其解除。

　　二十八、急危重病人搶救及報告制度

　　1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

　　3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

　　5.上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

　　6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

　　二十九、血液凈化室工作制度

　　1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

　　2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊伍，具有獨立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。

　　3.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：

住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄 8.醫(yī)囑單的基本要求：

字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.知情同意書：

手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：的普查普治工作。

　　5.負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。

　　6.建立并管理好職工病案。

　　7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

　　三十三、中醫(yī)科工作制度

　　1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

　　2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治療。

　　3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本

　　規(guī)劃”要求認(rèn)真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

　　4.對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。

　　5.有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

　　6.積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。 7.有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

　　三十四、針灸室工作制度

　　1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

　　2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

　　4.使用電針時，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

　　5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應(yīng)及時修理、更換。 6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

　　三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

　　1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

　　2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

　　3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負(fù)責(zé)

　　護(hù)理工作制度

　　目 錄 護(hù)理-35項

　　一．護(hù)理部工作制度

　　二．病房管理制度

　　1.病房工作人員守則

　　2.患者入院須知

　　3.病房管理要求 四．早會制度

　　附.病房早交班時間要求 五．交接班制度

　　附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度

　　八．分級護(hù)理制度

　　1.特級護(hù)理

　　2．一級護(hù)理

　　3．二級護(hù)理

　　4．三級護(hù)理

　　附：死亡病員料理事項 九．護(hù)理會診

　　十．病房藥品管理制度 十一.病房消毒隔離制度 十二.皮膚壓力傷登記報告制度

　　十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.探視、陪伴管理制度 十八.注射室工作制度 十九.治療室工作制度 二十.換藥室工作制度

　　二十一.患者入院、出院工作制度 二十二.物資、器材管理制度 二十三.病人外出檢查制度 二十四.護(hù)理查房制度 二十五.護(hù)理查對制度

　　二十六.護(hù)理人員技能定期評估制度 二十七.護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　二十八.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 二十九.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度 三十.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案

（一）患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序 1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序

　　一．護(hù)理部工作制度

　　1.護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制。

　　2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

　　3.護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　4.護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。 5.建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

　　6.健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　7.全面實施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。 8.護(hù)理質(zhì)量控制工作：

由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。 每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。 建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

　　9.組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

　　10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等。 11.教學(xué)工作：

有各類人員（護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等）的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。

組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動 12.定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價工作

　　二．病房管理制度

　　1． 病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

　　2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

　　3． 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

　　4． 定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6． 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

　　醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)電子版

　　醫(yī)院辦公室工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院藥房工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)2

　　前言

　　為加強(qiáng)我院?？片F(xiàn)代化，科學(xué)化，規(guī)范化建設(shè)，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平，促進(jìn)我院可持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)國家衛(wèi)計委，安徽省衛(wèi)計委，關(guān)于社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策要求。遵照阜陽市衛(wèi)生局“醫(yī)院管理評價指南實施細(xì)則”，《中華人民共和**嬰保健法》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》，《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理辦法》結(jié)合我院?？铺厣珜嶋H，并參照“二級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，編寫修訂了《阜陽瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)》匯編，特別是“婦產(chǎn)科工作制度與崗位責(zé)任制”，“新生兒科工作制度及崗位職責(zé)”更能適合我院?？铺攸c，供全院員工認(rèn)真學(xué)習(xí)并對照本科工作實際自覺遵照執(zhí)行（如國家，省衛(wèi)計委有新規(guī)定按最新規(guī)定執(zhí)行）。

　　目 錄

　　第一部分、工作制度 行政職能管理

　　一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 二、人事工作制度 三、請示報告制度 四、院總值班制度 五、院長辦公室工作制度 六、院長接待日制度 七、安全保衛(wèi)制度 八、安全防火制度 九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定 十、崗前教育管理制度 十一、保密工作制度

　　醫(yī)療管理

　　一、醫(yī)務(wù)科工作制度 二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 三、病歷書寫制度

(一)病歷書寫的一般要求 (二)門診病歷書寫要求(三)急診病歷書寫要求

(四)住院病歷（完整病歷）書寫要求 (五)入院記錄書寫要求

(六)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求 (七)表格式病歷的書寫要求與格式(八)病歷中其它記錄的書寫要求

　　四、首診負(fù)責(zé)制度 五、醫(yī)囑制度 六、查房制度 七、三級醫(yī)師查房制度 八、會診制度 九、病例討論制度 十、重?；颊邠尵戎贫?十一、值班、交接班、聽班制度

(一)醫(yī)師值班交接班制度 (二)聽班制度

(三)有關(guān)科室值班交接班制度

　　十二、查對制度 十三、處方制度

　　十四、差錯、事故登記報告處理制度 十五、出、入院制度 十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　十八、各級醫(yī)療人員去向報告制度 十九、物理治療科工作制度 二十、麻醉科工作制度 二十一、疫情報告制度 二十二、消毒隔離制度 二十三、病房消毒隔離制度 二十四、注射、輸液室消毒隔離制度 二十五、治療室消毒隔離制度 二十六、手術(shù)室消毒隔離制度 二十七、供應(yīng)室消毒隔離制度 二十八、院內(nèi)感染管理制度 二十九、醫(yī)療器械科工作制度 三十、儀器設(shè)備檔案資料管理制度 三十一、醫(yī)療儀器管理規(guī)定 三十二、功能檢查科工作制度 三十三、檢驗科工作制度 三十四、放射科工作制度 三十五、藥劑科工作制度 三十六、煎藥室工作制度 三十七、藥品統(tǒng)計報告制度

　　三十八、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度 三十九、西藥調(diào)劑室工作制度 四十、中藥調(diào)劑室工作制度 四十一、手術(shù)分級分類管理制度 四十二、手術(shù)前討論制度 四十三、醫(yī)師手術(shù)分級管理制度 四十四、臨床用血管理制度 四十五、死亡病例討論制度

　　護(hù)理管理 護(hù)理部工作制度

　　一、護(hù)理人員會議制度 二、分級護(hù)理制度 三、病房管理制度 四、探視陪伴制度 五、病人入、出院管理制度 六、護(hù)理查對制度

(一)醫(yī)囑查對制度

(二)服藥、注射、處置查對制度 (三)輸血查對制度(四)飲食查對制度(五)供應(yīng)室查對制度

　　七、交接班制度

　　八、事故、差錯、缺陷登記和報告制度 九、護(hù)理文書管理制度 十、病案管理制度 十一、治療室工作制度 十二、注射、輸液室工作制度 十三、手術(shù)室工作制度 十四、供應(yīng)室工作制度

　　后勤管理

　　一、（后勤）固定資產(chǎn)管理制度 二、倉庫物資管理制度 三、領(lǐng)物制度 四、洗衣房工作制度 五、污水處理制度 六、職工食堂管理制度

　　第二部分、人員崗位職責(zé) 行政職能系統(tǒng)

　　一、院長職責(zé) 二、醫(yī)務(wù)科科長職責(zé) 三、院辦公室主任職責(zé) 四、護(hù)理部主任職責(zé) 五、人事科科長職責(zé) 六、門診部主任職責(zé) 七、統(tǒng)計室工作人員職責(zé) 八、病案管理員職責(zé) 九、總務(wù)科科長職責(zé) 十、汽車司機(jī)職責(zé) 十一、圖書管理員職責(zé) 十二、安?？瓶崎L職責(zé) 十三、安保人員職責(zé)

　　醫(yī)療系統(tǒng)

　　一、臨床主任醫(yī)師職責(zé) 二、臨床主治醫(yī)師職責(zé) 三、總住院醫(yī)師職責(zé) 四、麻醉科主任職責(zé) 五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)

　　六，放射科主治醫(yī)師職責(zé)

　　六、放射科技師職責(zé) 七、檢驗科主任職責(zé) 八、檢驗科技師職責(zé) 九、藥劑科主任職責(zé) 十、主管(中、西)藥師職責(zé) 十一、藥劑師(中西藥)職責(zé) 十二、藥劑士(中西藥)職責(zé) 十三、疫情管理人員職責(zé)

　　護(hù)理系統(tǒng)

　　一、護(hù)理部主任職責(zé) 二、病房護(hù)士長職責(zé) 三、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé) 四、治療室護(hù)士長職責(zé) 五、注射、輸液室護(hù)士長職責(zé) 六、病房護(hù)士職責(zé) 七、手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 八、治療室護(hù)士職責(zé) 九、注射、輸液室護(hù)士職責(zé) 十、主管護(hù)師職責(zé) 十一、護(hù)師職責(zé) 十二、供應(yīng)室護(hù)士長職責(zé) 十三、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)

　　財務(wù)系統(tǒng)

　　一、財務(wù)科職責(zé) 二、會計員職責(zé) 三、出納員的職責(zé) 四、藥品核算會計職責(zé) 五、門診掛號、收費員職責(zé) 六、住院處工作人員職責(zé) 七、住院處收費員職責(zé)

　　第三部分、各管理委員會工作職責(zé)

　　一、院務(wù)管理委員會職責(zé) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) 三、輸血管理委員會職責(zé) 四、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 五、藥事管理委員會職責(zé) 六、病案管理委員會職責(zé) 七、計劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 八、安全管理委員會職責(zé) 九、醫(yī)療廢物管理小組工作職責(zé)

　　第一部分 工作制度 行政職能系統(tǒng) 一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

　　1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

　　2、深入科室檢查、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、及后勤保證、職工思想工作、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進(jìn)工作。

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　4、院領(lǐng)導(dǎo)要參加業(yè)務(wù)實踐，如參加科晨會，查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

　　二、人事科工作制度

　　1、按照 《勞動法》實行雙向選擇聘任制，并嚴(yán)格執(zhí)行公司用人機(jī)制。注意做好人力資源科學(xué)管理工作。

　　2、建立健全各種規(guī)章制度，按客觀規(guī)律辦事，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報工作進(jìn)展情況，科室人員做到互通情報，協(xié)調(diào)工作。

　　3、經(jīng)常深入科室，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，合理調(diào)配人員，提高工作效率，積極完成各項工作任務(wù)。

　　4、堅持原則，吃苦在前、享受在后，忠誠老實、襟懷坦白、遵守紀(jì)律。

　　5、三、請示報告制度

　　凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。

　　1、遇有突發(fā)醫(yī)療，衛(wèi)生及安全事件，必須動員全院力量迅速采取應(yīng)對措施時。

　　2、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、產(chǎn)前檢查胎兒嚴(yán)重缺陷，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品種首次臨床應(yīng)用時。

　　3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。

　　4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時。

　　5、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。

　　6、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。

　　7、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。

　　8、重大經(jīng)濟(jì)開支。

　　9、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。

　　10、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。

　　11、十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時。

　　12、十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

　　13、十三、丟失重要醫(yī)療文件時。

　　14、十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。 四、院總值班制度 1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。

　　2、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。

　　3、值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況，全院安全情況。

　　4、值班人員要嚴(yán)格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機(jī)值班員，以便尋找。

　　5、值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報。

　　6、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班情況，并由院辦負(fù)責(zé)安排當(dāng)日值班人員。

　　7、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院救護(hù)車輛。

　　8、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。

　　9、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。

　　五、院長辦公室工作制度

　　1、安排各種行政會議，負(fù)責(zé)會議記錄以及文件、報告、計劃、總結(jié)等文字材料的起草，負(fù)責(zé)會議紀(jì)要、決議的印發(fā)，并督促檢查執(zhí)行，及時向院長匯報情況。協(xié)助院長處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

　　2、做好來訪、參觀等上級檢查接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

　　3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文件內(nèi)容，提出擬辦意見，對上級機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。并請示辦理意見。

　　4、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

　　5、搞好對檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車班的管理，適時安排醫(yī)院總值班工作。

　　6、及時處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延，重大問題及時向領(lǐng)導(dǎo)報告。

　　7、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性工作要盡快完成并隨時匯報。

　　六、院長接待日制度

　　1、每周四下午為院長接待群眾來訪時間，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。

　　2、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、衛(wèi)生政策，分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，件件有結(jié)果。 3、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復(fù)，屬于職能科室處理的問題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)部門答復(fù)處理。

　　4、每次接待群眾來訪的內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院級領(lǐng)導(dǎo)接待日記錄》，定期交黨支部辦公室保管，年終歸檔。

　　5、要為來訪群眾守密，要認(rèn)真對待群眾來訪反映的問題。

　　七、安全保衛(wèi)制度

　　1、重要部門及庫房要按照公安部門的有關(guān)規(guī)定安裝“防撬鎖、防護(hù)欞”。無關(guān)人員不得進(jìn)入庫房。庫房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，不準(zhǔn)生火取暖。倉庫要配備滅火器，定期檢查消防器材危險品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。

　　2、財務(wù)部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時存入銀行，不得超過規(guī)定數(shù)額，現(xiàn)金、有價票證一律放入保險柜。

　　3、住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品出院時(憑出院證)，門衛(wèi)要進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)可疑問題，要及時通知保衛(wèi)人員協(xié)同處理。

　　4、夜間巡邏人員不得睡覺，對重點科室、庫房要經(jīng)常巡視。發(fā)現(xiàn)可疑人員，要盤問檢查，對犯罪分子要扭送公安機(jī)關(guān)。

　　5、職工自行車要按指定地點存放，病人自行車一律停放看車處。

　　6、財務(wù)人員去銀行送款，必須由專職保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)護(hù)送。

　　八、安全防火制度 1、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)對全院的安全防火工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，做好義務(wù)消防隊的組織建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，開展經(jīng)常性防火宣傳。

　　2、消防器材的更換、維修和配置，由保衛(wèi)科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，任何單位和個人不得擅自調(diào)換。

　　3、每個科室、班組要有兩名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)本部門的日常安全防火檢查。如發(fā)現(xiàn)隱患要及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和保衛(wèi)科匯報，采取相應(yīng)措施妥善處理。

　　4、防火工作人人有責(zé)。各級領(lǐng)導(dǎo)有義務(wù)對職工定期進(jìn)行安全防火教育，積極帶領(lǐng)廣大職工做好防火工作。

　　5、存放、使用易燃、易爆物品的部門，嚴(yán)禁使用明火、電爐。電器設(shè)備的安裝和使用必須符合防火規(guī)定。

　　6、物資、藥品、醫(yī)療設(shè)備倉庫內(nèi)，嚴(yán)禁吸煙和使用火種。

　　7、搬運、使用易燃、易爆物品，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。違者所造成的后果，由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。

　　8、在無火警的情況下，任何人不得擅自動用消防器材，違者予以批評教育。如有損壞要照價賠償，情節(jié)嚴(yán)重的要給予行政處分。

　　9、各科室要指定一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)保管好配發(fā)給本部門各種消防器材，并保持良好性能。

　　10、醫(yī)院消防器材的購置、更換、維修及滅火器的定期換藥，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排，各科室給予密切配合。 九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定

　　1、嚴(yán)禁打架斗歐和辱罵他人，違者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

　　2、凡酗酒醫(yī)鬧肇事、影響醫(yī)院正常工作者，由

　　110采取強(qiáng)制措施，保障安全。對所造成的損失全部由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以批評教育或行政處分。

　　3、嚴(yán)禁利用娛樂活動及其它手段進(jìn)行聚眾賭博、播放淫穢錄像、傳抄黃色刊物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即嚴(yán)加查處，對當(dāng)事人給予治安罰款。情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改者送公安機(jī)關(guān)處理。

　　4、院內(nèi)禁止玩火、不聽從勸阻、損壞公物者，按有關(guān)規(guī)定處罰(未成年職工子女由家長承擔(dān))。隨時驅(qū)逐或扣殺非本院豢養(yǎng)的一切動物。

　　5、嚴(yán)禁在院內(nèi)任何場所大聲喧嘩，起哄，打唿哨，擾亂公共秩序。

　　十、崗前教育制度

　　1、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

　　2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

(1)政治思想教育。

(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。

(3)醫(yī)德規(guī)范教育。

(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。

(5)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

　　3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。

　　4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

　　5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。

　　十一、保密工作制度

　　1、全院職工要嚴(yán)格遵守保密工作規(guī)定，各級領(lǐng)導(dǎo)干部都要模范地遵守，并監(jiān)督執(zhí)行。

　　2、醫(yī)院有一位院級領(lǐng)導(dǎo)分管保密工作。保密領(lǐng)導(dǎo)小組由院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、人事科、財務(wù)科、護(hù)理部、門診部等部門成員組成，負(fù)責(zé)進(jìn)行保密教育，協(xié)助有關(guān)科室制訂保密措施，落實保密責(zé)任制，并監(jiān)督實施。

　　3、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、帳號、長途電話號碼、疫情、科技成果，正在研究的科研項目或設(shè)想、有價值的藥物制劑配方及有保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。

　　4、保密工作：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統(tǒng)計室、打字室、復(fù)印室、收發(fā)室、科研及其他有關(guān)重要資料涉及的主要部門。 5、嚴(yán)格保密紀(jì)律，加強(qiáng)文件、圖書、資料的管理。凡標(biāo)有“內(nèi)部資料”的材料，必須設(shè)專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。

　　6、在涉外活動中，要堅持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。

　　7、每年的元旦、春節(jié)、“五·一”、“十·一”重大節(jié)日前夕，對保密工作要檢查，并有針對性地解決存在的問題。

　　8、按上級規(guī)定，保密小組成員每季度召開一次例會，半年自查一次，年終進(jìn)行總結(jié)，及時分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書面報告，使醫(yī)院保密工作不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。

　　醫(yī)療管理系統(tǒng)

　　一、醫(yī)務(wù)科工作制度

　　1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾

　　2、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答復(fù)和主

　　3、4、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每月、季分別對臨床、5、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會；每季組織一次臨床、6、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。

　　7、8、二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工

　　2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組

　　3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作

　　4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計

　　5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加技師管理 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

　　7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

　　三、病歷書寫制度 (一)

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或簽字水筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，2、3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)

　　4、5、度量衡單6、日期和時間按公元年歷，時間按

　　47、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、8、根據(jù)國家衛(wèi)計委最新《病歷書寫規(guī)范》要求書寫。(二)

　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，3、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。復(fù)診病歷要詳細(xì)描述經(jīng)過治療

　　4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳

　　5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期

　　6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，并進(jìn)行登記備案。未經(jīng)我院診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

　　7、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上

　　8、(三)

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： 1、2、3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會

　　4、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前(四)

　　1、住院病歷由一線住院醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的助理

　　2、對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病

　　3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完

　　4、實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)

　　5、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被

(五)

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能

　　2、入院記錄由住院醫(yī)師，助理醫(yī)師或者實習(xí)醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24

　　3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷

(六)

　　4、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記

　　5、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往

　　6、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。7、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

　　8、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

(七)

　　1、2、實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷

　　3、(八)病歷中其它記錄的書寫要

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突

　　2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后

　　3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班

　　4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

　　5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一

　　6、四、首診負(fù)責(zé)制度

　　1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

　　2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外。對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療。對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

　　3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

　　4、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

　　5、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

　　五、醫(yī)囑制度

　　1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并

　　2、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時間

　　3、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人

　　4、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍,醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)

　　5、6、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員

　　7、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分

　　8、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值

　　9、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。六、查房制度

　　1、科主任、副主任以上醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般

　　2、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予 以

　　3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查

　　5、護(hù)理查房：由護(hù)理部主任，病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教

　　6、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作

　　7、教學(xué)查房：對實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護(hù)

　　8、每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

　　七、三級醫(yī)師查房制度

　　1、科主任、主（副）主任醫(yī)師每周查房

　　1-2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

　　2、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

　　3、住院醫(yī)師每日查房至少

　　2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

　　4、科主任（副，主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅危ǜ?，主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。

　　5、對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

　　6、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

　　八、會診制度

(一)

　　對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師

(二)

　　1、門診會診

　　根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

　　2、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

(三)

　　對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診

(四)

　　疑難病例需多科會診者，由科主任提出，填寫“會診申請單”，報醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。(五)

　　本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作

　　需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。(六)

　　外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科（并報院長同意）派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，(七)

　　1、2、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，并做好會診記錄，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

　　九、病例討論制度

(一)

　　1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病

　　2、臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。

　　3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)

　　4、臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

(二)

　　1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的2、出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專

　　3、出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取

　　4、(三)

　　凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參

(四)

　　一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整

(五)死亡病例1、2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），3、4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

　　十、重?；颊邠尵戎贫?/p>

　　1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)

　　2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法

　　3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式

　　4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)

　　7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運

　　8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤保證工作。 9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電等供應(yīng)。

　　10、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

　　十一、值班、交接班、聽班制度

(一)

　　1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨值

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)

　　5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作

　　6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理

　　8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因

　　9、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)提前

　　15分鐘書寫完成交班報告，將病員病情及處理情況向晨會及主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交

　　10、值班醫(yī)師每晚

　　9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、11、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。(二)

　　1、各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值

　　2、聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時間和該科值

　　3、聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予 4、聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴(yán)禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及

(三)

　　151、藥房、檢驗、影像、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前

　　2、3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

　　4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

　　十二、查對制度

　　查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求

(一)

　　1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)核對科別、床號、住院號、姓名、性別、2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。

(二)(1)

　　1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、2、收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、4、5、(2)

　　1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人

　　2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)

　　3、4、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。(3)

　　1、收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

　　2、3、發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

(4)

　　1、檢查時．查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。

　　2、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

(5)

　　1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、2、3、4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

(6)

　　1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查

　　2、3、發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、住別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

(7)

　　1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方

　　2、配方時，查對處方3、發(fā)藥時，實行“四查、一交代”： a)b)

　　查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； c)查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；

　　d)查對姓名年齡及診斷；

　　e)

　　十三、處方制度

　　1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無處方權(quán)。

　　2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

　　3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

　　4、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

　　5、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

　　6、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。 7、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

　　8、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，醫(yī)務(wù)科及時解決。

　　9、處方一般用鋼筆、水筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。

　　10、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

　　11、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

　　12、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。

　　13、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。 14、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。

　　15、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

　　十四、差錯、事故登記報告處理制度

　　1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。

　　2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告。科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

　　3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

　　4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

　　6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延而影響對原因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保鑒定結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，鑒定標(biāo)本夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

　　7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

　　8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。

　　十五、出、入院制度

　　1、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。

　　2、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。

　　3、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補(bǔ)辦手續(xù)。

　　4、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。 5、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。

　　6、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

　　7、病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。

　　十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)院長同意。

　　3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)行檢查治療。

　　十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每周一次。具體時間根據(jù)具體情況進(jìn)行統(tǒng)一安排，院辦公室定期檢查落實。

　　2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點、主持人報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計劃的要預(yù)先報醫(yī)務(wù)科。

　　3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每周進(jìn)行一次，采取繼教，講座，三基培訓(xùn)方式，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費根據(jù)講課人的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給，同時技術(shù)指導(dǎo)委員會對其講課效果進(jìn)行教學(xué)評議，優(yōu)秀者年給予以適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

　　4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實行簽到制度。

　　5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級、晉升和評選先進(jìn)的重要條件。

　　十八、各級醫(yī)療人員去向報告制度 1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等，必須經(jīng)總經(jīng)理，院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告同意后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

　　2、門診主任（婦科門診，產(chǎn)科門診主任）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其它門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

　　3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，由院領(lǐng)導(dǎo)會同醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排，再到院辦人事部門辦理手續(xù)。

　　4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師去向日志，以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

　　十九、物理治療室工作制度

　　1、物理治療室是我院的特色科室，實行護(hù)士長負(fù)責(zé)制，在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)治療室的管理工作，監(jiān)督各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行。

　　2、科室工作人員要樹立“以人為本”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守各項管理制度，以優(yōu)良的職業(yè)道德風(fēng)范，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，全心全意為患者服務(wù)。

　　3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入診療室，必須穿戴專用工作服、帽、鞋，操作時必須穿戴口罩和無菌手套，嚴(yán)防交叉感染。

　　4、醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守各項操作診療常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行查對制度、交接班制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生確保醫(yī)療安全。 5、醫(yī)護(hù)人員必須熱情接待安置每位病員，并按照有關(guān)規(guī)定做好登記及安排治療程序，耐心解答患者的咨詢和履行告知義務(wù)，不得頂撞、推諉病人家屬及親友。

　　6、工作人員必須熟悉各種治療儀器的使用功能，并掌握儀器的操作程序、使用方法、保養(yǎng)維修、消毒方法，確保儀器性能的良好狀態(tài)，違規(guī)操作，損壞儀器按價賠償，并追求當(dāng)事人責(zé)任。

　　7、每月定期召開由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任參加的座談會，征求意見，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核，狠抓醫(yī)務(wù)人員的“三基”、“三嚴(yán)”教育和訓(xùn)練。

　　8、保持室內(nèi)整潔、舒適、安靜、私密。醫(yī)護(hù)人員要做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕、保持治療室肅靜。

　　9、患者的貴重物品要求自行妥善保管，遺失物品上交院辦，詢查后物歸原主。

　　10、厲行節(jié)約、減少浪費、節(jié)約用水、按時熄燈、適時關(guān)閉設(shè)備電源、下班隨手關(guān)燈。

　　二十、麻醉科工作制度

　　1、負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

　　2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真做好麻醉前后訪視和風(fēng)險評估記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

　　4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

　　5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的針刺和中藥等麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報。

　　6、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

　　7、為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

　　二十一、疫情報告制度

　　1、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室，由預(yù)防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

　　2、各科疫情報告員均應(yīng)按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的梅毒，艾滋病應(yīng)立即報告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報潁泉區(qū)疾控中心；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報本區(qū)疾控中心。

醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)3

　　醫(yī)院管理制度與崗位職責(zé)匯編

　　第一章 行政管理制度

　　一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）、領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

（二）、深入科室，重點抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進(jìn)工作。

（三）、院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

（四）、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

　　二、請示報告制度

　　為了保證醫(yī)院各方面的信息迅速傳遞給院領(lǐng)導(dǎo)，以便領(lǐng)導(dǎo)及時掌握情況，加強(qiáng)組織管理，使各類問題得到快速解決。凡有下列情況之一的，必須及時逐級向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

（一）、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救患者時，應(yīng)立即采取搶救措施并及時向醫(yī)務(wù)部及主管院長匯報。

（二）、重要臟器切除、截肢、新開展手術(shù)項目的實施以及新技術(shù)、新療法和自制藥品首次臨床應(yīng)用時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方可開展。

（三）、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材、藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時，應(yīng)立即向主管的職能部門報告，并逐級向主管院長、院長報告。

（四）、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、傷人、有自殺跡象的患者時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、保安部報告，以便采取措施，加強(qiáng)監(jiān)管力度。

（五）、緊急、重大經(jīng)濟(jì)開支報批時，應(yīng)逐級經(jīng)主管部門和分管財務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審批，并報院長批準(zhǔn)。

（六）、丟失重要醫(yī)療文件、機(jī)密文件及檔案資料時，應(yīng)及時向主管院長匯報，并視情節(jié)輕報告院長。

（七）、重要的外事保健任務(wù)和外出會診以及上級部門借調(diào)人員等，應(yīng)向有關(guān)職能部門報告，并報主管院長或院長批準(zhǔn)。

（八）、制定、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)或科室新制定制度時必須報告院長辦公室或醫(yī)務(wù)部，并經(jīng)院長審批后方可公布。

（九）、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向醫(yī)院總值班報告，重大問題由總值班及時請示帶班院領(lǐng)導(dǎo)。

（十）、工作人員出差、院外會診、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受院外任務(wù)等，應(yīng)向有關(guān)職能部門和主管院長報告；中層以上人員以任何原因離開本市時，必須報告院長，得到批準(zhǔn)后方可離院。

（十一）、局級以上領(lǐng)導(dǎo)干部住院，所在科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、院長辦公室及院長報告；省、市級以上領(lǐng)導(dǎo)干部住院應(yīng)由院長向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局報告。

（十二）患者病情危重或死亡后，科室須填寫《病危通知單》和《死亡通知單》報送醫(yī)務(wù)部，并通知患者家屬，經(jīng)醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后歸入病案。值班醫(yī)師及負(fù)責(zé)醫(yī)師除積極搶救外要及時向上級醫(yī)師或科主任報告，上級醫(yī)師或科主任要親臨現(xiàn)場組織搶救。

（十三）、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時，必須及時向醫(yī)務(wù)部和主管院長請示報告。

（十四）、職工發(fā)生打架斗毆或與患者發(fā)生嚴(yán)重沖突時，科室應(yīng)立即通知保安部并向主管院長報告，情節(jié)嚴(yán)重時報告院長。

（十五）、醫(yī)院重要的基建、設(shè)備、物流等檔案資料，一般情況不外借，需要外借復(fù)印時必須由牽頭部門向主管院長請示，主管院長向院長匯報同意后，方可執(zhí)行

　　三、院長行政查房制度

（一）、醫(yī)院行政查房是領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)行政各職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種管理形式。

（二）、行政查房由院辦負(fù)責(zé)通知，參加人員一般由行院長、院長助理、院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤主任組成，參加行政查房的行政管理干部到辦公室集中，進(jìn)行查房前的安排部署準(zhǔn)備工作。

（三）、行政查房采取如下四種方式：

　　1、集中聽取科主任、護(hù)士長的近期工作匯報以及各科室存在工作困難的匯報，時間為5—10分鐘；

　　2、分組現(xiàn)場檢查；

　　3、檢查各種記錄或原始資料；

　　4、隨機(jī)抽查，抽查對象包括醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬。

（四）、行政查房分組情況及檢查內(nèi)容：

　　1、職能組主要檢查科室行政管理、考勤和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。具體包括：（1）、會議傳達(dá)、執(zhí)行情況；（2）、各種記錄；（3）、制度落實情況；（4）、管理措施；（5）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、“紅包”問題；（6）、考勤管理情況；（7）、病人意見。

　　2、后勤組主要檢查：（1）、電腦系統(tǒng)運行情況；（2）、物資管理；（3）、環(huán)境衛(wèi)生；（4）、水、電、燈、空調(diào)、風(fēng)扇等管理；（5）、維修問題；（6）、安全保衛(wèi)、消防情況；（7）、藥械供應(yīng)和維修情況；（8）、醫(yī)務(wù)人員及病人用餐問題。

（五）、行政查房的程序：先集中聽取科室整體工作匯報，然后分組對口檢查，檢查完以后再匯總、反饋。

（六）、行政查房的重點：管理環(huán)節(jié)、醫(yī)護(hù)環(huán)節(jié)或后勤供應(yīng)維修環(huán)節(jié)急待解決的問題以及上次查房未解決的遺留問題。

（七）、行政查房工作由院辦牽頭組織，必要時提前通知被查科室，做好行政查房前的準(zhǔn)備工作。

（八）、各部門檢查情況必須于當(dāng)天匯總以表格形式簡明向院長匯報

　　四、總值班制度

（一）、院總值班由醫(yī)院指定的中層干部參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)療、行政和臨時事宜；及時傳達(dá)上級指示和緊急通知，承接未辦事宜。

（二）、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。

（三）、在值班時間內(nèi)，需深入科室，巡視檢查工作人員工作情況，參加急、危重的人的搶救指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決重大問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)式有關(guān)上級報告。

（四）、值班人員要嚴(yán)格堅守崗位，不得隨意離院，在院內(nèi)巡視時，要隨身攜帶手機(jī)，以便尋找。

（五）、值班人員負(fù)責(zé)處理全院醫(yī)療、行政和臨時重大事件，及時處理，傳達(dá)上級指令及緊急通知簽收文件，交接來訪事宜。

（六）、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)行政部同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。

（七）、認(rèn)真交接班，做好值班記錄，凡本班未處理完的重要事情，應(yīng)及時報知院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室及時處理

　　五、會議管理制度

（一）、參會人員不得無故遲到或不參加會議。如確因故不能參加者，應(yīng)事先向召集者說明原因，得到許可后方可不參加會議。否則視缺勤處理。各種會議無故不到者，每次扣20元，院早會一個月內(nèi)無故不到超過二次的按曠工半天處理。

（二）、與會人員發(fā)言時，盡量采用正確的材料、資訊、數(shù)據(jù)。暢所欲言，互通有無，允許有不同意見，一切以工作為出發(fā)點，討論時需充分聽取別人的意見。一旦形成決議，與會人要按照要求執(zhí)行。

（三）、各種會議均要做記錄，必要時可形成會議紀(jì)要。會議紀(jì)要由召集部門負(fù)責(zé)記錄整理，由院辦公室打印、發(fā)送，并做好詳細(xì)登記。

（四）、各參會人員應(yīng)按照會議要求作好傳達(dá)、執(zhí)行工作。必要的要向主管領(lǐng)導(dǎo)反饋執(zhí)行情況。

（五）、會議內(nèi)容涉及機(jī)密事項的，與會人員不得對外泄露。凡有違反的，應(yīng)按有關(guān)制度承擔(dān)責(zé)

　　六、保密制度

　　為保守醫(yī)院秘密，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，特制定本制度。需全體員工遵守。醫(yī)院秘密是關(guān)系醫(yī)院權(quán)利和利益，經(jīng)確認(rèn)在一定時間范圍內(nèi)僅限一定范圍人員知悉的事項。秘密事項包括：

（一）重大決策事項中的秘密事項。

（二）醫(yī)院內(nèi)部掌握的合同、協(xié)議、意見書及可行性報告及主要會議紀(jì)錄和重要的醫(yī)療質(zhì)量管理文件。

（三）、財務(wù)預(yù)決算報告及各類財務(wù)報表、統(tǒng)計報表。

（四）、醫(yī)院職員的人事檔案、資料、工資待遇、加薪降薪等。

（五）、員工的獎金。

（六）、其它經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)的保密事項。

（七）、保密措施： 屬于醫(yī)院秘密文件的制作、打印、復(fù)印保存和銷毀，由辦公室辦理。文件的收發(fā)、打印、復(fù)印、存檔、銷毀應(yīng)制定專人負(fù)責(zé)

　　七、接待工作制度

（一）、接待禮儀：

　　1、客人推門進(jìn)來時，站起來問好。

　　2、接待人員說話要柔和，面部表情具親和力。

　　3、請客人在辦公區(qū)入坐后，立即通知被訪者?？腿说却龝r間如超過三分鐘，需奉上茶水。

　　4、冬天要給客人喝熱水或茶水，天氣熱的時候倒冰水或涼水。

　　5、倒水時，雙手不能拿杯子邊緣，要以托盤或手拿杯子底部(或下方)雙手送至客人座位前。

　　6、送水時，以不擋住客人所注目視線的方向為原則。

　　7、如客人杯里的水只剩下四分之一時，要立即為客人添水。

　　8、添水時要盡量不弄出聲響，可沿杯沿添水。

　　9、如客人等候的時間較長，要向客人解釋原因并可提醒被訪人。如有雜志或報紙，可請客人先閱讀。

　　10、客人離開后，要立即收拾客人所坐的地方。椅子要歸全。茶杯要收走清洗。

　　11、如有醫(yī)院不愿意接待的客人，可委婉地告知對方，被訪者已外出，請他(她)聯(lián)絡(luò)好再來。

（二）、電話禮儀：

　　1、接聽任何外線時，要報出醫(yī)院名：您好，銅仁市第二人民醫(yī)院醫(yī)院。

　　2、對方道謝時，要說：不客氣。

　　3、禁止使用任何不禮貌語言、口頭語或難聽的方言。

　　4、禁止利用電話聊天。

　　5、接待人員語言要統(tǒng)

　　一、規(guī)范。語調(diào)一致。體現(xiàn)出醫(yī)院的整體形象。

　　6、電話里的聲音要柔和。切忌讓別人電話中聽出自己正在聊天或大笑而破壞醫(yī)院形象。

（三）、辦公形象及衛(wèi)生：

　　1、要隨時保持辦公區(qū)地面、桌面、茶幾清潔。桌面、茶幾要保證沒有灰塵及雜物。

　　2、上班時不準(zhǔn)披頭散發(fā)、穿拖鞋、畫濃裝、穿吊帶衫；不準(zhǔn)在辦公區(qū)聊天或大聲說笑、吃零食。

　　3、重要客人來訪時，要及時通知被訪人員，不得怠慢

　　八、辦公室工作制度

（一）、擬定醫(yī)院的工作計劃，總結(jié)及各種文件等，并負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，編寫大事記，主管全院往來行政文件的收發(fā)登記、轉(zhuǎn)遞傳閱、催辦督辦、立卷歸檔，辦理上報或下發(fā)的有關(guān)文件。

（二）、對來自各方面的各種信息進(jìn)行收集、加工和綜合分析，及時反饋，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息依據(jù)和咨詢。通過調(diào)查研究，向領(lǐng)導(dǎo)提供可行性方案的建議，起到參謀作用。

（三）、安排各種行政會議，記好會議記錄。

（四）、負(fù)責(zé)保管和正確使用醫(yī)院的公章、介紹信。

（五）、負(fù)責(zé)公布院行政會議通過的決定、決議和規(guī)章制度，傳達(dá)上級指示或院長批示，并督促檢查。

（六）、做好外勤公關(guān)、通訊聯(lián)絡(luò)，人員接待及群眾來信來訪等工作。

（七）、負(fù)責(zé)院通訊工作，包括信件、文件和傳真等的轉(zhuǎn)送、郵遞、拍發(fā)等工作。

（八）、根據(jù)院長的批示，對各科室的某項工作進(jìn)行協(xié)調(diào)。

（九）、負(fù)責(zé)醫(yī)院的檔案管理二作。

（十）、負(fù)責(zé)處理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的其它工作。

　　九、檔案保管及借閱管理規(guī)定

（一）、醫(yī)院檔案管理規(guī)定

　　1、檔案是指本醫(yī)院過去和現(xiàn)在，在從事經(jīng)營管理活動中形成的對醫(yī)院有保存價值的各種文字、圖表、聲像等歷史記錄。

　　2、各部門立卷歸檔的文件材料以本部門形成為主，歸檔保存時交辦公室處理；

　　3、文書立卷歸檔的具體要求：(1)立卷前把本部門的文件收集整理、核對清楚，以保證歸檔的文件材料的齊全完整。(2)案卷必須遵循文件形成規(guī)律和特點，保持文件之問的聯(lián)系，區(qū)分保管價值。(3)文件按年度分開，不同年度的文件不應(yīng)混在一起立卷。(4)卷內(nèi)文件材料按照批復(fù)在前、請示在后，正件在前、附件在后，印件在前、定稿在后，重要法規(guī)性文件的歷次稿件排列在定稿之后，非訴訟案件的結(jié)論、決定、判決性文件在前、依據(jù)材料在后的順序排列。(5)跨年度的請示與批復(fù)，有批復(fù)的在批復(fù)年立卷，沒有批復(fù)的放在請示年立卷；跨年度會議文件放在會議開幕年立卷；跨年度的規(guī)劃放在第一年立卷；跨年度總結(jié)放在最后一年立卷；案件文件應(yīng)放在結(jié)案年立卷，(6)按內(nèi)容分開立卷，把一個問題或一項工作、一次會議、一個案件所形成的文件材料作為有聯(lián)系的一個整體立卷。(7)卷內(nèi)文件材料按時間順序排列。收文時公文處理用紙在前、收文在后；內(nèi)部制發(fā)文件，發(fā)文正稿在前，依此為公文處理用紙、發(fā)文底稿。(8)案卷標(biāo)題要簡明確切，正確反映卷內(nèi)文件主要內(nèi)容，各立卷部門負(fù)責(zé)確立案卷的標(biāo)題。(9)案卷卷首為“卷內(nèi)文件目錄”。卷內(nèi)文件沒有題名的，有檔案人員根據(jù)內(nèi)容擬寫標(biāo)題；會議記錄應(yīng)填寫主要內(nèi)容。(10)卷內(nèi)文件禁止使用鉛筆、圓珠筆、復(fù)寫紙，破損的文件要進(jìn)行裱糊。(11)案卷備考表應(yīng)寫明立卷人、審核人簽名，時間，以示負(fù)責(zé)。(12)各立卷部門應(yīng)按檔案的具體要求，定期向辦公室檔案室移交并履行移交手續(xù)。

　　5、為了保證案卷存檔質(zhì)量，辦公室檔案室負(fù)責(zé)督促檢查各部門的文書立卷工作。

　　6、按照規(guī)定使用醫(yī)院內(nèi)部單據(jù)，不得違規(guī)對單據(jù)進(jìn)行涂改，填寫單據(jù)不得字跡潦草或出現(xiàn)填寫錯誤。部門設(shè)立專人對本部門單據(jù)進(jìn)行管理，保證存放整齊有序、齊全完整，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸檔。

（二）、檔案保管制度

　　1、辦公室負(fù)責(zé)全醫(yī)院檔案(不包括財務(wù)檔案)的管理工作，有關(guān)部門按規(guī)定向辦公室檔案室移交立案；

　　2、凡是有日后查考利用價值的各種文字、圖表、資料、合同、協(xié)議等，均列為歸檔范圍；

　　3、實行科學(xué)管理，檔案排列整齊、美觀，條理系統(tǒng)，編號科學(xué)規(guī)范，查找方便；

　　4、定期對檔案進(jìn)行檢查、修復(fù)、整理，保證檔案整潔完好；

　　5、檔案的接收和移出都必須手續(xù)完善：

　　6、檔案保管員應(yīng)根據(jù)檔案范圍將材料歸納、整理、編號、裝訂、存檔。

（三）、檔案管理準(zhǔn)則

　　1、文員每天都要對預(yù)存檔的資料進(jìn)行清理歸檔，以免資料堆積要熟悉自己管理的檔案，了解各部門的歸檔制度。

　　2、檔案每年清理一次。文員要準(zhǔn)確地做好文件索引，以便于查找。

　　3、歸檔要注意整潔。歸檔前要先把資料進(jìn)行分類，再把材料按類別分組裝入一個待辦卷宗，以便歸檔時所有材料都能隨手而得，避免盲目地查找。

　　4、立卷按永久、長期、短期分別組卷。卷內(nèi)文件要把正文和底稿、文件和附件、請示和批復(fù)放在一起，卷內(nèi)頁號一律在右角，案卷目錄打印4份，卷內(nèi)目錄打印5份。

　　5、案卷厚度一股在1．5厘米至2厘米為宜。裝訂前要拆除金屬物，做好文件材料的檢查，如有破損或褪色的材料，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修補(bǔ)和復(fù)制，裝訂部位過窄或有字跡的材料，要用紙加以襯邊。紙面過大的書寫材料，要按卷宗大小折疊整齊，對字跡難以辨認(rèn)的材料，應(yīng)當(dāng)附上抄件，案卷標(biāo)題要標(biāo)明作者、問題或名稱，文字要簡練、確切，用毛筆或鋼筆書寫，字跡端正。

　　6、案卷按年代、機(jī)構(gòu)排列，永久與長、短期案卷分開保管，要編上順序號及注明存放案卷年號與卷號。

（四）、檔案柜管理制度

　　1、檔案柜應(yīng)牢固，及時關(guān)閉上鎖，鑰匙要專櫥保管，不準(zhǔn)隨身攜帶；

　　2、非檔案保管人員不得擅自開啟檔案柜；

　　3、檔案柜內(nèi)要排列整齊合理，要經(jīng)常打掃和擦拭，保持柜內(nèi)清潔衛(wèi)生；

　　4、做好“五防”(防火、防盜、防潮、防蟲、防塵)；柜內(nèi)不得放易燃易爆品及其它私人用品。

（五）、檔案安全保密制度檔案安全保密制度檔案安全保密制度檔案安全保密制度

　　l、檔案是醫(yī)院機(jī)密文件，未經(jīng)批準(zhǔn)不得將檔案內(nèi)容私自摘抄、復(fù)印和傳播。

　　2、檔案管理人員在工作時要遵守保密規(guī)定，嚴(yán)守機(jī)密。在離職后對所管理的工作檔案要辦理交接手續(xù)，對所了解的機(jī)密情況不得泄露。

　　3、銷毀檔案材料時，必須指派專人監(jiān)銷，防止失密。

（六）、檔案的鑒定與銷毀制度

　　l、對檔案要認(rèn)真進(jìn)行鑒定，若無保存價值或保管期滿的檔案，可確定銷毀。

　　2、檔案的鑒定銷毀工作，必須有組織有領(lǐng)導(dǎo)的進(jìn)行。對于已失去作用的檔案要進(jìn)行銷毀或用碎紙機(jī)進(jìn)行處理。經(jīng)過認(rèn)真鑒定，確定銷毀的檔案材料必須列冊登記，經(jīng)總裁批準(zhǔn)后方可銷毀。

　　3、檔案銷毀清冊要妥善保管，由監(jiān)銷人員和檔案保管員在銷毀清冊上簽名，并注明銷毀方式和日期，最后將所銷毀檔案在目錄中注銷。

（七）、醫(yī)療儀器設(shè)備檔案管理制度

　　1、凡是價值在一萬元以上的各種進(jìn)口和國產(chǎn)的精密貴重儀器設(shè)備都必須建立檔案；

　　2、凡屬歸檔范圍內(nèi)的儀器設(shè)備的購臵申請報告、批復(fù)文件、合同書、技術(shù)文件、設(shè)備說明書、樣本、圖紙、技術(shù)操作規(guī)程、合格證及安裝調(diào)試等材料，均將原件存檔：

　　3、已建檔的儀器設(shè)備在管理、使用、維修和改進(jìn)工作中形成的文件材料應(yīng)歸檔，不得遺失；

　　4、儀器設(shè)備檔案的原件一般不外借，如因特殊需要必須借用時應(yīng)經(jīng)部門負(fù)責(zé)人同意辦理借閱手續(xù)，借出的檔案材料要妥善保管，不得損壞和遺失，應(yīng)按期歸還。

（八）基建檔案管理制度

　　1、各醫(yī)院大小基建項目以及維修、改建等項目都必須建立檔案：

　　2、凡屬歸檔范崮內(nèi)的基建規(guī)劃、計劃總結(jié)、請示報告等都應(yīng)歸入該基建項目內(nèi)

（九）、檔案借閱制度

　　l、嚴(yán)格執(zhí)行檔案借閱制度。借閱檔案不準(zhǔn)翻閱或抄寫與查檔無關(guān)的檔案內(nèi)容；不準(zhǔn)對檔案內(nèi)容涂抹拆散；注意保存秘密；借閱檔案必須及時歸還。

　　2、查檔案時，首先由借閱人填寫檔案借閱登記表，分級審批后方可借閱。

　　3、仟何人不得將檔案資料擅自帶出醫(yī)院。

　　4、如因工作需要長期借閱，要辦理借閱手續(xù)，用完后按期歸還，不得轉(zhuǎn)借他人：對所借檔案妥善保管，不得私自拆毀或?qū)ν鈧鞑ィ缧鑿?fù)制，需經(jīng)辦公室主任批準(zhǔn)；在借閱期間發(fā)生的一切問題一律由借閱人負(fù)責(zé)。

　　第二章 人事管理制度

　　一、調(diào)職管理辦法

（一）、總則本醫(yī)院基于工作需要及人盡其才，醫(yī)院得隨時調(diào)動員工服務(wù)地點或職務(wù)。奉調(diào)人員不得借故推諉。

（二）、填寫調(diào)職申請表方法：

　　l、應(yīng)詳加說明職務(wù)調(diào)動前工作分配情形，就調(diào)動前科室分工、工作流程、人員配臵情形或作業(yè)上有何缺失，應(yīng)作詳加說明。

　　2、應(yīng)說明調(diào)動后工作分配情形，就調(diào)動后單位組織分工、工作流程，人員配臵情形，及為何作調(diào)整之原因作一說明。

　　3、人事部門，為掌握出勤等事項。

　　4、填寫異動通知單方法：(1)填寫科室為科室經(jīng)辦者。(2)需填寫日期及異動生效日期。(3)需填寫員工姓名、工作科室。(4)事項欄按實際發(fā)生事項打鉤，注：打鉤。以作為核算薪資依據(jù)，需填寫人事異動通知單。依據(jù)已核準(zhǔn)之凋職申請表。以及出勤、加班、值班等情況。職等、職稱、學(xué)歷及最近三次考核。如僅調(diào)動或調(diào)薪時，就在調(diào)動或調(diào)薪之方格。(5)如果是調(diào)薪時需填寫調(diào)薪前之本薪及津貼(6)如果是調(diào)動時，需填妥調(diào)動前資料。(7)生效日期，調(diào)薪后資料，調(diào)動后資料由各有關(guān)部門主管會商核填，呈準(zhǔn)后分存有關(guān)

　　二、職務(wù)交接管理

（一）、目的因調(diào)職、離職人員，對原職務(wù)工作內(nèi)容、資料、物品移交予接替者有所遵循。

（二）、職務(wù)交接時，移交人應(yīng)填寫職務(wù)交接清冊。

（三）、填寫職務(wù)交接清冊內(nèi)容說明：

　　1、如果是部門主管應(yīng)詳細(xì)說明自己本身工作及職務(wù)； 應(yīng)列出部門內(nèi)所屬人員名單；應(yīng)說明所屬部門人員各個工作職務(wù)內(nèi)容。如果不是部門主管時，僅詳細(xì)說明自己本身工作內(nèi)容及處理方法。

　　2、現(xiàn)款有價證券、帳表、憑證：報表、及各項憑證，應(yīng)列出明細(xì)，詳細(xì)點交清楚，如有不符，又未能提出正常理由。出負(fù)賠償責(zé)任外，尚須接受有關(guān)法律制裁。

　　3、資材、成品、財產(chǎn)、設(shè)備、器具：職務(wù)上有經(jīng)營資材、成品財產(chǎn)、設(shè)備、器具，應(yīng)由財產(chǎn)保管部門提出財產(chǎn)保管卡，明細(xì)表及設(shè)備配臵圖逐項一一點交予接交人。

　　4、印信、戳記：凡職務(wù)上有經(jīng)營各項印信、戳記者，應(yīng)逐一點交予接交人，如冠有職銜之印信、戳記名片應(yīng)予銷毀。

　　5、規(guī)章、文書、設(shè)計圖表、技術(shù)、資料、檔案、證什、重要經(jīng)營資料：凡個人任內(nèi)所經(jīng)營各項規(guī)章、文書、設(shè)計圖表、技術(shù)資料、檔案．證件及其他經(jīng)營重要資料，應(yīng)屬醫(yī)院資產(chǎn)，移交者，均應(yīng)一一點交予接交人。

　　6、末辦及末完成事項，凡在職務(wù)任內(nèi)，如有計劃中擬辦理或已局部進(jìn)行之工作亦應(yīng)一一列表詳細(xì)說明，轉(zhuǎn)交予接交

（四）、辭退

　　1、員工符合以下情形中的任何一種者，醫(yī)院隨時有權(quán)解除其勞動關(guān)系：

(1)試用期中不符合錄用條件者；

(2)嚴(yán)重違反醫(yī)院勞動紀(jì)律及各種制度規(guī)定者；(3)不盡其職責(zé)、謀私利、圖私欲，并對醫(yī)院造成損失者：(4)根據(jù)法律被追究刑事責(zé)任者：(5)玩忽職守，引起重大事故和災(zāi)害者；(6)不請假或無正當(dāng)理由連續(xù)曠工達(dá)3天以上者；(7)未經(jīng)批準(zhǔn)，在職期間同時為他人服務(wù)并收取報酬者；(8)經(jīng)數(shù)次警告，仍無悔改者；

(9)未經(jīng)批準(zhǔn)或無正當(dāng)理由攜離醫(yī)院財物者；(10)偷盜他人物品；

(11)偽造經(jīng)歷，用不正當(dāng)手段而被錄用者；(12)弄虛作假、欺上瞞下者：

(13)對他人施加暴行，威脅或妨礙他人工作者；(14)向外泄漏工作上的重要秘密或有意泄漏者；(15)對錄用時簽訂的勞動、勞務(wù)合同有違反行為者；(16)不服從直接主管的指示、命令者；

(17)符合以下各條，并情節(jié)嚴(yán)重者：a、無正當(dāng)理由經(jīng)常缺勤、遲到、早退或私自外出者；b、對上下班有關(guān)的規(guī)章制度及請假手續(xù)怠慢，情節(jié)嚴(yán)重者；c、經(jīng)常離開工作崗位去辦私人事情者；d、違反勞動紀(jì)律者；

　　2、員工符合下列項目中的一項，由人事部門提前三十天書面通知解除勞動合同。

(1)非因公疾病和負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后，仍不能從事原來的工作或其它工作者；

(2)由于身體原因，經(jīng)過培訓(xùn)和工作調(diào)動(視醫(yī)院情況)的仍不能承受工作者：(3)勞動合同簽約時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，原勞動合同無法履行，雖經(jīng)當(dāng)事者協(xié)商，但未能就變更勞動合同達(dá)成統(tǒng)一的；

(4)由于經(jīng)營不佳，業(yè)務(wù)規(guī)?？s小，作業(yè)合理化及其不得已的原因產(chǎn)生的剩余人員，用調(diào)換其他職務(wù)及其他方法已無法安排或有顯著困難時。

(5)工作質(zhì)量經(jīng)常達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)培訓(xùn)教育仍無明顯改善者。

（五）、辭職 若提出辭呈應(yīng)提前三十天以書面形式通知部門主管，試用期內(nèi)需提前七天通知；部門主管接到辭職信后，應(yīng)立即通知辦公室。為了確保有充分的時間對你的崗位再作安排，應(yīng)及時或盡快地將你的辭職決定通知醫(yī)院。

　　三、員工培訓(xùn)管理辦法

（一）、新聘人員崗前培訓(xùn)制度

　　1、凡新聘員工必須參加醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)，轉(zhuǎn)崗員工需參加科室組織的崗前培訓(xùn)。

　　2、崗前培訓(xùn)的時間、形式、內(nèi)容：崗前培訓(xùn)一般一季度安排一次，采取集中培訓(xùn)和試用教育、集中輔導(dǎo)與自學(xué)相結(jié)合的形式。培訓(xùn)內(nèi)容有以下幾方面：(1)介紹醫(yī)院(醫(yī)院)歷史及主要業(yè)務(wù)、發(fā)展前景。(2)介紹醫(yī)院人事行政的政策程序的主要內(nèi)容。(3)員工守則。(4)職業(yè)禮儀等工作規(guī)范。(5)安全健康及防火須知。

　　3、培訓(xùn)辦法及要求 職能部門(辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、事務(wù)部、經(jīng)營部)應(yīng)事先制定培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容。新聘人員報到后，由職能部門組織相關(guān)培訓(xùn)。試用期內(nèi)進(jìn)行考核，合格后方可正式聘用。

（二）、在崗衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)制度

　　為提高衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，培養(yǎng)一支德才兼?zhèn)涞尼t(yī)療技術(shù)隊重型，造就一批掌握醫(yī)學(xué)理論和臨床技術(shù)，熟悉診斷和搶救技能的技術(shù)人才，提高醫(yī)院整體的診療水平，使醫(yī)院的醫(yī)、教、研工作更好的適應(yīng)改革的需要，滿足醫(yī)療市場的需求，特制訂本規(guī)定：

　　1、組織機(jī)構(gòu)及分工 衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)工作，是醫(yī)院各類各級人員在職培訓(xùn)工作的主要組成部分，院主管部門是辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。宏觀計劃的制訂、年度考核、職稱晉升、科技檔案的搜集積累、整理歸檔，主要由辦公室負(fù)責(zé)，其他部門協(xié)助；具體培訓(xùn)計劃的安排與實施，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的組織，派出去、請出來，日常的檢查、考核等分別由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)，其他部門協(xié)助。各科室的培訓(xùn)工作由各科主任負(fù)責(zé)，并根據(jù)本暫行規(guī)定和醫(yī)務(wù)處的具體安排計劃，制定本科室的培訓(xùn)計劃并組織實施。

　　2、各醫(yī)技科室人員的培訓(xùn) 可參照本規(guī)定結(jié)合科室特點，制訂相應(yīng)的實施計劃(護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃由護(hù)理部制訂)。

　　3、在職員工的培訓(xùn) 主要是以在職學(xué)習(xí)為主，在實踐中學(xué)，在實踐中提高。

　　4、進(jìn)修學(xué)習(xí)根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，可選合適人員派出進(jìn)修，按選派各類人員進(jìn)修規(guī)定(另發(fā)文)執(zhí)行。送出進(jìn)修要從實際出發(fā)，有明確的目的和要求，進(jìn)修結(jié)束要發(fā)揮作用，產(chǎn)生效益。

　　5、考核檢查辦法 培訓(xùn)計劃的執(zhí)行情況，采取平時檢查和年終考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。理論采取筆試、能力采取操作方式，進(jìn)行綜合考核評估

　　四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　1、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度。

　　2、制定醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。

　　3、對新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。

　　4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價，并有相應(yīng)的文字記錄資料。

　　5、開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)：按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

　　6、項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度。

　　7、制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

　　8、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)

　　五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度

　　為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕非法行醫(yī)和無證行醫(yī)。我院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出如下要求：

　　1、實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，要求醫(yī)師按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、凡未通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊以及執(zhí)業(yè)地點不在我院的醫(yī)師不允許在我院單獨執(zhí)業(yè)。

　　3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師需參照各醫(yī)學(xué)專業(yè)的《臨床診療指南》和《技術(shù)操作規(guī)程》，實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，完善醫(yī)療服務(wù)各項規(guī)章制度等措施，促進(jìn)了醫(yī)師依法執(zhí)業(yè) 文明行醫(yī)。

　　4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師需嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部實行醫(yī)師定期考核制度，開展醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，對醫(yī)師的醫(yī)療、服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等實施考核、監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　5、我院實習(xí)、見習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、培訓(xùn)醫(yī)師不得單獨執(zhí)業(yè)，實習(xí)(見習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)，所寫各項記錄、醫(yī)囑、檢查單、病假條、交費單等都要經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字后方能生效

　　六、實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師準(zhǔn)入制度

　　為進(jìn)一步提高我院實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師動腦動手能力，規(guī)范臨床實習(xí)(見習(xí))行為，減少實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，特制定以下實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師準(zhǔn)入制度。臨床實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師培訓(xùn)和考核范圍包括：醫(yī)師行為準(zhǔn)則、基本操作技能、病史書寫、急救基本技能和溝通技巧等方面。培訓(xùn)除帶教醫(yī)師講解，還配備相關(guān)視聽教材和模具。考核形式為面試，筆試。合格后方能參加臨床實習(xí)(見習(xí))。實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師在臨床實習(xí)(見習(xí))期間，應(yīng)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作常規(guī)，實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師必須根據(jù)實習(xí)(見習(xí))輪轉(zhuǎn)表，在規(guī)定科室和規(guī)定時間實習(xí)(見習(xí))，實習(xí)(見習(xí))期滿不得私自延長實習(xí)(見習(xí))時間。實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)醫(yī)療制度，患者醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得隨意對外泄露。在向患者和家屬解釋病情時，需事先征得上級醫(yī)師的同意，不得單獨對患者做出任何的處理和談話。我院實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師不得單獨執(zhí)業(yè)，實習(xí)(見習(xí))醫(yī)師無處方權(quán)，所寫各項記錄、醫(yī)囑、檢查單、病假條、交費單等都要經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字后方能生效

　　第三章 行風(fēng)建設(shè)

　　一、院務(wù)公開制度

　　為確保我院院務(wù)公開工作扎實推進(jìn)，取得實效，保持經(jīng)常，醫(yī)院將建立和完善以下制度：

　　l、逐級負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制度。建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的辦事機(jī)構(gòu)。院務(wù)公開，堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)下的職能科室分工負(fù)責(zé)制。

　　2、預(yù)審核和主動公開制度。機(jī)關(guān)、后勤等職能科室根據(jù)科室只能特點，定期制定相關(guān)公開內(nèi)容，報院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室預(yù)審后公示，做到常規(guī)性工作定期公開，階段性工作及時公開，臨時性工作隨時公開。

　　3、公開響應(yīng)制度。院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組定期通過召開患者座談會、職工座談會，發(fā)放征求意見卡等方式征求患者和職工對院務(wù)公開的意見和建議，并及時向院黨支部反饋，隨時修改、增補(bǔ)公開內(nèi)容，完善公開形式。

　　4、監(jiān)督考核制度。領(lǐng)導(dǎo)小組要結(jié)合醫(yī)院糾紛、行風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)對院務(wù)公開工作的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。

　　5、院務(wù)公開備案制度。醫(yī)院將建立院務(wù)公開記錄和備案程序，將公開內(nèi)容行程文字材料歸檔，由專人管理、保存，以備查詢。

　　二、院務(wù)公開考核與責(zé)任追究暫行辦法

（一）、總則

　　第一條 為規(guī)范院務(wù)公開工作，增強(qiáng)我院工作的透明度，加強(qiáng)對違反院務(wù)公開規(guī)定行為的責(zé)任追究，特制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本院各科室的院務(wù)公開考核與責(zé)任追究。

　　第三條 院務(wù)公開考核工作堅持客觀公正、民主公開、注重實效的原則。

　　第四 條院務(wù)公開工作的考核納入各科室年度工作目標(biāo)考核。院務(wù)公開的考核結(jié)果是評定各科室及其負(fù)責(zé)人年度工作成績、實施獎懲和責(zé)任追究的依據(jù)。

（二）、考核內(nèi)容

　　1、院務(wù)公開的組織領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)，本院院務(wù)公開工作的組織機(jī)構(gòu)、方案制定、工作部署、方法措施以及配套制度建設(shè)、具體實施、檢查監(jiān)督等情況。

　　2、院務(wù)公丌的宣傳：本院利用新聞媒體宣傳情況，院務(wù)公丌工作信息和經(jīng)驗在國家、省、市刊物的投稿情況，院務(wù)公開工作簡報情況。

　　3、院務(wù)公開的內(nèi)容：根據(jù)我院院務(wù)公開實施方案，應(yīng)當(dāng)主動公開、依申請公開、對內(nèi)公開的事項全面性、完整性、真實性、及時性、程序性的公開。

　　4、院務(wù)公開的形式：院務(wù)公開場所、網(wǎng)站建設(shè)情況，院務(wù)公開形式是否規(guī)范、明顯、多樣、及時、便民，新聞發(fā)布會、昕證會、咨詢會等制度的執(zhí)行情況。

　　5、院務(wù)公開的實效：醫(yī)院落實“長期公開政策性內(nèi)容、逐段公開階段性工作、及時公開經(jīng)常性工作、隨時公開動態(tài)性工作”的情況，院務(wù)承諾兌現(xiàn)情況，群眾對院務(wù)公開的滿意率、投訴率，因院務(wù)未公開或公開不及時而造成嚴(yán)重事故、失誤或者群體性事件的情況；醫(yī)院落實院務(wù)公開監(jiān)督制度和責(zé)任追究制度的情況。

　　6、院務(wù)公開考核的標(biāo)準(zhǔn)是：組織機(jī)構(gòu)健全、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任明確；公開范圍全面、重點突出；公開內(nèi)容完整、明確具體；公開形式規(guī)范、實用有效；監(jiān)督保障制度完善、激勵制約機(jī)制健全；公開效果顯著、群眾評價滿意。

　　7、院務(wù)公開考核工作實行量化標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等次。

（三）、考核辦法和程序

　　1、院務(wù)公開考核采取日常考核與年度考核相結(jié)合的辦法，日?？己穗S機(jī)進(jìn)行，年度考核于每年年末或次年年初進(jìn)行。

　　2、院務(wù)公開日?？己撕湍甓瓤己擞杀驹涸簞?wù)公開辦公室，負(fù)責(zé)對全院各科室院務(wù)公開工作進(jìn)行考核驗收。

　　3、年度考核的基本程序是：

(1)院務(wù)公開工作辦公室起草年度考核通知(方案)，經(jīng)院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，提前10日通知被考核科室。

(2)被考核科室接到考核通知(方案)后，進(jìn)行自我總結(jié)，并形成書面材料。

(3)考核組采取實地檢查、抽樣核查、綜合評議等方式進(jìn)行考核。

(4)考核組綜合日常考核與年度考核情況，作出考核評價結(jié)論，提出初步考核等次，報院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組審定。

(5)審定意見及結(jié)果應(yīng)當(dāng)通知被考核科室。

（四）章獎勵與責(zé)任追究

　　1、考核結(jié)果納入醫(yī)院對各科室的綜合位次考評體系。 2凡在院務(wù)公開考核中被確定為優(yōu)秀格次，并且成績突出的科室和個人醫(yī)院將給予表彰和獎勵。院務(wù)公開考核中被評為不合格等次科室，給予通報批評，并取消年度科室和負(fù)責(zé)人評先、評模資格。

　　3、在院務(wù)公開工作中有下列行為之一的，由醫(yī)院按照各自的職能和管理權(quán)限，追究主管人員和其他直接責(zé)任人員的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(1)不按有關(guān)規(guī)定編制、公開本科室院務(wù)公開目錄或不按規(guī)定上報備案的。

(2)不履行主動公開職責(zé)，或者對管理相對人要求提供院務(wù)信息的申請無正當(dāng)理由不受理、拖延辦理或者不按經(jīng)批準(zhǔn)的申請?zhí)峁┰簞?wù)信息的。

(3)不按照規(guī)定的時間、期限及時調(diào)整、更新公開內(nèi)容，造成嚴(yán)重后果的。

(4)對申請人隱瞞或者不提供應(yīng)當(dāng)公開的院務(wù)信息，公開的院務(wù)信息內(nèi)容不真實，弄虛作假，并造成嚴(yán)重影響的。

(5)違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，泄露國家秘密的，或者未經(jīng)相關(guān)第三方同意公開院務(wù)信息導(dǎo)致第三方合法權(quán)益受到損害的。

(6)故意泄露或者利用尚未公開的院務(wù)信息謀取個人利益的。

(7)拒絕、阻撓依法對院務(wù)公開工作進(jìn)行的監(jiān)督檢查或者不落實監(jiān)督檢查決定、要求，經(jīng)監(jiān)察機(jī)關(guān)督促糾正拒不改正的。

(8)不受理、不答復(fù)有關(guān)院務(wù)公開工作的舉報和投訴，或者對投訴人、調(diào)查人員打擊報復(fù)的。

(9)其他違反院務(wù)公開規(guī)定的行為。

　　4、責(zé)任追究按照下列規(guī)定進(jìn)行：

(1)情節(jié)輕微，影響較小的，對直接責(zé)任人給予誡勉談話或批評教育，并限期改正。

(3)影響正常工作，或者給群眾權(quán)益造成損害的，對科室提批評，對有責(zé)任人給予通報批評，責(zé)令作出書面檢查，取消其當(dāng)年評優(yōu)、評獎資格。

(4)情節(jié)嚴(yán)重，影響較大的，對科室給予通報批評，責(zé)令限期整改，取消年度評優(yōu)、評獎資格；對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予通報批評，取消年度評優(yōu)、評獎資格，進(jìn)行組織處理。

　　5、隱匿或者提供虛假院務(wù)信息，或者泄露依法應(yīng)受保護(hù)人的商業(yè)秘密、個人隱私，給公民、法人和其他組織合法權(quán)益造成損害或影響公共安全的，應(yīng)當(dāng)依法予以賠償

　　三、投訴管理制度

　　為及時處理各項投訴，保障患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院改近服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象，保證內(nèi)部規(guī)章制度的正確執(zhí)行，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定投訴管理制度：

（一）、外部投訴：包括社會各界、患者及家屬對醫(yī)院及其人員的意見。

（二）、內(nèi)部投訴：包括院內(nèi)行風(fēng)情況、規(guī)章制度執(zhí)行情況，行政后勤部門不作為等方面內(nèi)容。

　　四、人員上崗掛牌服務(wù)制度

（一）、凡本院工作人員上崗工作，一律要佩戴醫(yī)院統(tǒng)一制作的工作牌。

（二）、工作牌佩戴在工作衣左上方口袋外，或掛在胸前，不能掛在上衣口袋內(nèi)或一半在口袋內(nèi)。

（三）、凡上崗工作人員應(yīng)佩戴工作牌，科室負(fù)責(zé)人要負(fù)責(zé)督促檢查。若發(fā)現(xiàn)上崗不掛牌者，按醫(yī)院獎懲辦法執(zhí)行，并予以通報。

（四）、工作人員應(yīng)愛護(hù)自己的工作牌，如有丟失、損壞應(yīng)及時到辦公室補(bǔ)辦。新進(jìn)人員及職稱變動的，到院辦確認(rèn)職稱變動

　　五、辦公室安全職責(zé)

（一）、協(xié)助貫徹上級有關(guān)安全生產(chǎn)指示，及時轉(zhuǎn)發(fā)上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門酌安全生產(chǎn)文件、資料、認(rèn)真做好本單位安全會議記錄，對安全管理方面的有關(guān)材料及時組織匯審并打印下發(fā)。

（二）、組織、檢查、落實本單位值班、值宿管理制度。

（三）、在安排總結(jié)工作時，同時安排總結(jié)安全工作。

（四）、對貫徹黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策起保證監(jiān)督作用，并積極提出建議和意見。

（五）、協(xié)助搞好安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)、制度等的宣傳教育，提高職工的安全意識。

（六）、發(fā)揮各級黨組織在安全生產(chǎn)中的監(jiān)督保證作用，教育黨員起到模范帶頭作用，并帶動刷圍群眾做到安全生產(chǎn)無事故。

（七）、協(xié)助總結(jié)推廣安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗，在評選先進(jìn)時，要把安全生產(chǎn)工作做為重要內(nèi)容。

（八）、深入醫(yī)療第一線，掌握了解職工的思想動態(tài)，做好思想政治工作，解決影響安全生產(chǎn)的各種思想問題，做到防患于未然，發(fā)生事故后要做好穩(wěn)定職工情緒和及時恢復(fù)生產(chǎn)的各種思想工作。

（九）、組織開展群眾性的安全生產(chǎn)競賽活動

　　六、消防安全管理制度

(一)消防安全教育、培訓(xùn)制度

　　1、每年以創(chuàng)辦消防知識宣傳欄、開展知識競賽等多種形式，提高全體員工的消防安全意識。

　　2、定期組織職工學(xué)習(xí)消防法規(guī)和各項規(guī)章制度，做到依法治火。

　　3、各單位應(yīng)針對崗位特點進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)。

　　4、對消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)和使用人員應(yīng)進(jìn)行實地演示和培訓(xùn)。

(二)防火巡查、檢查制度

　　1、落實逐級消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，落實巡查檢查制度。

　　2、每月對單位進(jìn)行一次防火檢查并復(fù)查追蹤改善。

　　3、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通知科室負(fù)責(zé)人，若發(fā)現(xiàn)本單位存在火災(zāi)隱患，應(yīng)及時整改。

　　4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患未按規(guī)定時間及時整改的，根據(jù)獎懲制度給予處罰。

(三)安全疏散設(shè)施管理制度

　　1、單位應(yīng)保持疏散通道、安全出口暢通，嚴(yán)禁占用疏散通道，嚴(yán)禁在安全出口或疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物。

　　2、應(yīng)按艦范設(shè)臵符合國家規(guī)定的消防安全疏散指示標(biāo)標(biāo)志和應(yīng)急照明設(shè)施。

　　3、應(yīng)保持防火門、消防安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明、機(jī)械排煙送風(fēng)、火災(zāi)事故廣播等設(shè)施處于正常狀態(tài)，并定期組織檢查、測試、維護(hù)和保養(yǎng)。

　　4、嚴(yán)禁在工作期間將安全出口上鎖。

　　5、嚴(yán)禁在工作期間將安全疏散指示標(biāo)志關(guān)閉、遮擋或覆蓋。

(四)消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度

　　1、消防設(shè)施日常使用管理由專職管理員負(fù)責(zé)，專職管理員每月檢查消防設(shè)施的使用狀況，保持設(shè)施整潔、衛(wèi)生、完好。

　　2、消防設(shè)施及消防設(shè)備的技術(shù)性能的維修保養(yǎng)和定期技術(shù)檢測由消防工作歸口管理部門負(fù)責(zé)，設(shè)專職管理員每月按時檢查了解消防設(shè)備的運行情況。查看運行記錄，聽取值班人員意見，發(fā)現(xiàn)異常及時安排維修，使設(shè)備保持完好的技術(shù)狀態(tài)。

　　3、消防器材管理：(1)每年在冬防、夏防期間定期兩次對滅火器進(jìn)行普查換藥。(2)派專人管理，定期巡查消防器材，保證處于完好狀態(tài)。(3)對消防器材應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)丟失、損壞應(yīng)立即補(bǔ)充并上報領(lǐng)導(dǎo)。(4)各科室的消防器材由本科室管理，并指定專人負(fù)責(zé)。

　　七、安全隱患排查與整改制度

　　為貫徹以預(yù)防為主、單位負(fù)責(zé)、突出重點、保障安全”的安全方針，切實把預(yù)防工作和安全隱患排查整改制度落到實處，強(qiáng)化崗位安全責(zé)任，確保集體財產(chǎn)和人員安全，特制定本制度。

(一)、預(yù)防與排查：

　　1、崗位安全責(zé)任：院長為醫(yī)院安全第一負(fù)責(zé)人。各部門主要領(lǐng)導(dǎo)為本單位安全第一毒任人，對本部門安全工作負(fù)全面責(zé)任；應(yīng)落實崗位職責(zé)中的安全責(zé)任要求，確保各種工作自鐾全，保證每一位員工的安全。

　　2、安全大檢查：定期(每月一次)或不定期，院安委會會同辦公室、護(hù)理部等科室對全院進(jìn)行安全大檢查；各科室每月應(yīng)對本科室安全隱患進(jìn)行自我排查。(二)、報告與整改

　　l、安全隱患報告：(1)醫(yī)院的每一位職工均有發(fā)現(xiàn)、報告和處臵(能力范圍內(nèi))安全隱患的義務(wù)。(2)排查出來的安全隱患，應(yīng)及時報告安委會或責(zé)任科室，安委會和責(zé)任科室應(yīng)及時、妥善處臵，消除安全隱患。

　　2、安全隱忠通報與整改：(1)安全隱患必要時可以通報的形式，予以通告。(2)安全隱患通告的責(zé)任科室應(yīng)及時整改被通告的安全隱忠。(3)對經(jīng)常出現(xiàn)或較嚴(yán)重的安全隱患，安委會應(yīng)對科室負(fù)責(zé)人下發(fā)安全隱患整改通知書，并督促限期整改。

(三)、處罰與獎勵：

　　1、安全隱患被通報，情節(jié)輕微，視情節(jié)對責(zé)任人或科室按20一50元，次予以處罰。

　　2、安全隱患嚴(yán)重，下發(fā)整改通知，未予整改或及時整改：視情節(jié)對責(zé)任人或科室按50—200元／次予以處罰。

　　3、安全責(zé)任事故：視情節(jié)按200—500元／次予以處罰。嚴(yán)格執(zhí)行～票否決”制，主要責(zé)任人，責(zé)任科室及主要負(fù)責(zé)人取消當(dāng)年度評先資格。

　　4、安全教育及安全責(zé)任落實，安全隱患排查到位并整改有力，全年未發(fā)生安全責(zé)任事故和被處罰的單位負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將予以表彰和獎勵

　　八、安全保衛(wèi)制度 (一)、成立由院長為組長，科室主任、護(hù)士長為成員的安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)、防火、防災(zāi)、抗洪等事宜。

(二)、根據(jù)需要配備必要的防保設(shè)施和器材。

(三)、辦公室負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)安全保衛(wèi)的組織實施和任務(wù)落實，并定期檢查各科室保衛(wèi)由科主任負(fù)責(zé)落實檢查。

(四)、重點加強(qiáng)對財務(wù)、檔案及各科器材等重要崗位，重要物品的安全防范。

(五)、落實節(jié)假日、抗災(zāi)防洪、重要時期的干部值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

(六)、預(yù)防為主，防患未然。各科室下班前要對室內(nèi)電器，照明設(shè)備，門窗等進(jìn)行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。把可能發(fā)生的治安災(zāi)害等事故降到最低點。

(七)、一旦發(fā)生安全事故，及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告

　　九、財務(wù)部主任崗位安全職責(zé)

(一)、向院長、分管領(lǐng)導(dǎo)和院安委會負(fù)責(zé)，按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對本單位號設(shè)安全基金、活動經(jīng)費和上級安全獎勵金負(fù)有資金保證和財務(wù)監(jiān)管的責(zé)任。

(二)、認(rèn)真執(zhí)行國家、上級和行業(yè)主管部門有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，?？顚Ｓ茫_保安全生產(chǎn)資金使用到位。

(三)、負(fù)責(zé)與醫(yī)院每年簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書的科室、個人安全風(fēng)險抵押的繳納和對上一年度的安全責(zé)任書考評后的獎罰兌現(xiàn)。

(四)、凡發(fā)生特大安全事故或機(jī)關(guān)重大安全事故，按“應(yīng)急預(yù)案”要求，積極協(xié)助有關(guān)科室做好善后處理工作

　　十、科室防火安全工作制度

(一)、凡使用電器設(shè)備的人員，必須按要求正確使用，下班后或人員離開時，必須將有關(guān)電器開關(guān)關(guān)閉或向接班人員交待清楚。

(二)、電器上使用的保險絲需要更換時，必須請電工更換符合規(guī)格的保險絲，不得以銅、鐵絲或其它不符合規(guī)格的保險絲替代。

(三)、未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意任人不得在病區(qū)內(nèi)使用電爐、煤油爐等燃具，嚴(yán)禁私自亂接電源線。

(四)、科室對新入院的病人和陪伴人員要交待有關(guān)防火事項，值班人要隨時檢查崗位防火情況。

(五)、病房必須保持各消防通道暢通，一旦發(fā)生意外要及時組織病員疏散。

(六)、凡發(fā)現(xiàn)有防火不安全因素或隱患應(yīng)及時加以解決，并立即向院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報

　　十一、庫房安全管理制度 (一)、庫內(nèi)嚴(yán)禁煙火，非管理人員不準(zhǔn)隨便入庫。(二)、庫區(qū)內(nèi)禁止吸煙、禁止明火照明或明火作業(yè)，庫區(qū)應(yīng)備有有效的消防器材，接按照醫(yī)院有關(guān)的安全規(guī)定執(zhí)行。(三)、庫房管理人員離開時，應(yīng)做好關(guān)門關(guān)窗及切斷水、電開關(guān)等工作。

(四)、各類藥品庫房根據(jù)藥品性質(zhì)采取有效的降溫通風(fēng)措施、各庫房應(yīng)有溫濕度計，注意觀察室溫，室溫超山規(guī)定時要及時采取措施。

(五)、不同性質(zhì)藥品要分類存放，妥善保管，保證藥品質(zhì)量。對毒、麻等管制藥品要存入保險柜，有專人保管，專人發(fā)放，存放毒、麻藥品的場所應(yīng)裝有安全報警裝臵，保證毒、麻藥品的安全保管。

(六)、應(yīng)按規(guī)定做好入庫驗收記錄及出庫登記，做到賬物相符。

(七)、要做好藥品的在庫養(yǎng)護(hù)工作，合格藥品與不合格藥品分開存放，保證藥品質(zhì)量。

(八)、性質(zhì)不穩(wěn)定，容易分解、變質(zhì)、自燃等易引起爆炸危險的藥品和需在特殊條件下存放的藥品應(yīng)經(jīng)常檢查，保證其存放條件安全可靠，防止一切事故的發(fā)生

　　十二、司機(jī)安全管理規(guī)定

(—)、本院司機(jī)必須遵守《中華人民共和國道路交通管理條例》及有關(guān)交通安全管理的規(guī)章規(guī)則，安全駕車。并應(yīng)遵守本院其他相關(guān)的規(guī)章制度。

(二)、司機(jī)應(yīng)愛惜醫(yī)院車輛，平時要注意車輛的保養(yǎng)，經(jīng)常檢查車輛的主要機(jī)件。(三)、出車前，要例行檢查車輛的水、電、油及其他性能是否正常，發(fā)現(xiàn)不得常時，要立即加補(bǔ)或調(diào)整。出車回來，要檢查存油量，發(fā)現(xiàn)存油不足一格時，應(yīng)立即加油，不得出車時才臨時去加油。

(四)、條司機(jī)發(fā)現(xiàn)所駕車輛有故障時要立即檢修。(五)、出車在外或出車歸來停放車輛，一定要注意選取停放地點和位臵，不能在不準(zhǔn)停車的路段或危險地段停車。司機(jī)離開牟輛時，要鎖好保險鎖，防止車輛被盜。

(六)、司機(jī)對自己所開車輛的各種證件的有效性應(yīng)經(jīng)常檢查，出車時一定保證證件齊全。

(七)、司機(jī)要注意休息，不準(zhǔn)開疲勞車，不準(zhǔn)酒后駕車。(八)、司機(jī)駕車一定要遵守交通規(guī)則，文明開車，不準(zhǔn)危險駕車(包括高速、爬、頭、緊跟、爭道、賽車等)。(九)、司機(jī)因故意違章或證件不全被罰款的，費用不予報銷。

(十)、車內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。本醫(yī)院員工在車內(nèi)吸煙時，應(yīng)有禮貌地制止；醫(yī)院外的客人在車內(nèi)吸煙時，可婉轉(zhuǎn)告知本醫(yī)院陪同人，也可委婉地直接制止。

(十一)、接送專家上下班的司機(jī)，要準(zhǔn)時出車，不得誤點。車司機(jī)應(yīng)積極參與120院前的搶救，聽從院前醫(yī)師的工作安排。

(十二)、條上班時間內(nèi)司機(jī)末被派出車的，應(yīng)隨時在司機(jī)室等候出車。不準(zhǔn)隨便亂竄其他辦公室，有要事確需離開司機(jī)室時，要告知管理人員去向和所需時間，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開，出車外出回來，應(yīng)立即到管理人員處報到。

(十三)、司機(jī)對管理人員的工作安排，應(yīng)無條件服從，不準(zhǔn)借故拖延或拒不出車。在院內(nèi)搶救過程中，如遇人員緊張時，應(yīng)積極主動協(xié)助搬運、護(hù)送病人。對工作安排有意見的，事后可向部門主任或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映。

(十四)、司機(jī)出車執(zhí)行任務(wù)，遇特。殊情況不能按時返回的，應(yīng)及時設(shè)法通知管理人員，并說明原因。

(十五)、不論什么時間，司機(jī)身上必須帶手機(jī)。手機(jī)需二十四小時開機(jī)，以便醫(yī)院隨時聯(lián)系。

(十六)、下班后，應(yīng)將車輛停放規(guī)定地點保管，不準(zhǔn)私自用車。

(十七)、條司機(jī)未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得將自己保管的車輛隨便交給他人駕駛或練習(xí)駕駛；嚴(yán)禁將車輛交給無證人員駕駛；任何人不得利用醫(yī)院車輛學(xué)開車。

(十八)、辦公室每月負(fù)責(zé)對司機(jī)進(jìn)行考核，將考核等級作為每月發(fā)放浮動工資的依據(jù)。對于工作勤奮、遵守制度、表現(xiàn)突出的，可視具體情況給予嘉獎、記功、晉級等獎勵；對工作怠慢、違反制度、發(fā)生事故者，視具體情節(jié)給予扣除獎金、警告、記過、罰款直至除名處理。

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