下面是范文網(wǎng)小編收集的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分3篇 三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審細則解讀，歡迎參閱。

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分1

　　針推科病歷書寫要求

（迎評要點）

　　上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。

　　1．查房制度

　　2．醫(yī)院指定黃兵副主任醫(yī)師指導查房 3．科主任查房

　　4．查房記錄要有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄

　　及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

　　1．疑難病歷討論制度 2．疑難病歷討論記錄本 3．中醫(yī)內(nèi)容

★制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

　　1.制定中醫(yī)診療方案

　　2.基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）3.國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案 4.體現(xiàn)本科臨床實際和特色 診療方案在臨床中得到應用。

　　臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

　　1．臨床路徑表單

　　2．執(zhí)行臨床路徑或診療方案 入院記錄四診資料完整。

　　首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

　　中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。

　　辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

　　針推科：張歡 2012．11．25

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分2

　　中醫(yī)醫(yī)院

　　二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報 書

　　二甲醫(yī)院申報情況介紹

　　一、醫(yī)院簡介：

　　醫(yī)院編制床位張,實際開放床位張

　　醫(yī)院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業(yè)務用房面積（M）,每床建筑面積（M）

　　醫(yī)院設職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個。

　　二、人員情況

　　全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人，占職工總數(shù)的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數(shù)%

　　三、設備情況

　　醫(yī)院診療設施齊全,中醫(yī)診療設備均在正常運行中。醫(yī)院基本設備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。

　　四、核心指標“中醫(yī)藥服務功能”項目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標責任書，針對每個科室的具體

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　　2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項考核指標。

　　隊伍建設方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護理人員人，藥學專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學技術(shù)人員比例為%，院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%，醫(yī)院主要職能科室負責人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。

　　臨床科室建設方面：

　　醫(yī)院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。

　　10個臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

　　2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙齻€百分點。

　　2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)比例上升個百分點；

　　重點?？平ㄔO方面：醫(yī)院有3個重點?？瓶剖遥悍謩e為科（省級重點?？疲?，科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點?？瓶剖艺J真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

　　中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據(jù)流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質(zhì)并保存留檔，并對供應商資質(zhì)進行定期評估作好記錄。

　　中醫(yī)護理方面：中風科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

　　中醫(yī)藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區(qū)的設計體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導結(jié)合自身發(fā)展特點制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進一步落實了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

　　患者安全方面：

　　在診療活動中，各臨床科室醫(yī)護人員能夠嚴格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風險評估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標示符合要求。

　　藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫(yī)師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質(zhì)量管理：醫(yī)院護理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃，有開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

　　醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨自執(zhí)業(yè)。各科室嚴格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。

　　六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

　　1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

　　2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)情況。

　　3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

　　4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度。

　　5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目情況。

　　7、設施設備方面：按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準相關(guān)事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備。大型醫(yī)用設備使用人員具備上崗證。

　　8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑。

(二)醫(yī)療安全

　　我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負完全或主要責任一級醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負完全或主要責任的醫(yī)療爭議。

(三)重大事件

　　財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產(chǎn)無自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務 醫(yī)院能夠按時完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項任務。

(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風

　　醫(yī)院無不良事件,無亂收費、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療質(zhì)量安全問題。

(六)其它

　　我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務功能較強的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務需求相適應的中醫(yī)藥醫(yī)療服務體系,建立和完善中醫(yī)藥預防保健服務體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運行機制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機制,推進中醫(yī)藥科教和文化建設,推進中醫(yī)藥信息化建設,促進中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗。

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分3

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

　　二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改實施方案

　　2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實施方案。

　　一、整改目標

　　通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

　　二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

　　1、醫(yī)院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

　　2、沒有支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。

　　3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展稍顯落后。

　　4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂。

　　5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。

（二）、?？平M存在問題：

　　1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設備未展開。

　　2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復治療，無現(xiàn)代康復設備、技術(shù)及人員。

（三)、藥事組存在問題：

　　1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。

　　2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。

　　3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

　　4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

　　5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。

　　6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

　　1、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。

　　2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內(nèi)容不突出。

　　3、護理人員的職稱職責與醫(yī)院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

　　4、科室護理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

　　1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

　　2、實驗室儀器及配套設施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施。

　　3、微生物培養(yǎng)標本太少，每半年100例左右，平均每天只合例標本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細菌培養(yǎng)標本對臨床合理用藥不能提供支持。

　　4、室間質(zhì)控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。

　　5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合，為LIS默認設臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

　　1、機房面積小，不達標。

　　2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質(zhì)不夠。

　　3、疑難病例討論深度不夠。

　　4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設備上崗證部分已過期。

　　5、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

　　1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。

　　2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設臵不規(guī)范，重量與暫存點不一致。

　　3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

　　4、醫(yī)務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

　　5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

　　6、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

　　1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術(shù)帶頭人沒有高級職稱。

　　2、繼續(xù)教育做得不夠。

　　3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。

　　4、診室、治療室場地狹小。

　　三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

　　1、從2016年6月起，醫(yī)院財務科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。

　　2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　3、加強與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設臵要科學化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設，建設風格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機的結(jié)合起來，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

（二）、?？平ㄔO方面：

　　一、搬遷新院時，醫(yī)院建設一棟獨立中醫(yī)針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸專科為我科設計、布局。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

　　財務科主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進來。

　　1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業(yè)技術(shù)指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

　　2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學術(shù)會議，學習先進的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗。

　　3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。

　　4、根據(jù)我院中醫(yī)重點?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設備。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

　　1、新院建設計劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

　　議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進行處罰。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進行處罰。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進行處方規(guī)范化學習。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

　　1、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

　　2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

　　3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內(nèi)容，將二者內(nèi)容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

　　4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

　　科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　5、加強中醫(yī)護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　6、加強對中醫(yī)特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進護理工作質(zhì)量。

　　責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

　　整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫(yī)學檢驗和臨床輸血方面：

　　1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規(guī)劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　2、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　3、對于我院微生物室細菌培養(yǎng)標本量少，檢驗科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細菌培養(yǎng)結(jié)果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫(yī)院醫(yī)務科等領(lǐng)導職能部門規(guī)范抗生素使用細菌培養(yǎng)要求，加強宣傳管理，提高細菌培養(yǎng)檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　4、室間質(zhì)量控制我院檢驗科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求。血液細胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

　　5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10

　　請LIS工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

　　整改期限：立即整改。

　　6、檢驗科向醫(yī)務科申請能多派人員到上級醫(yī)院學習進修，及時掌握新興檢驗技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

　　1、機房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設標準設計改善。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　2、醫(yī)院積極引進人才，重視人才梯隊建設，督促現(xiàn)有工作人員積極學習考證。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

　　高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　4、對于大型醫(yī)療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設備上崗證的人員要求參加今年的考試。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　5、進一步強化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴格落實。

　　責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

　　1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設臵按照醫(yī)療廢物五 12

　　大分類設臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設施，對醫(yī)療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　3、醫(yī)院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

　　整改期限：立即整改。

　　4、加強院科兩級培訓，加強手衛(wèi)生培訓，增加醫(yī)務人員院感應知應會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　5、加強科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　6、在新建醫(yī)院時，重點部門建筑設計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設方面：

　　1、加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學引進中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進修，積極參加省、市乃至全國學術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓班，交流經(jīng)驗，向別人學習，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務技術(shù)。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

　　整改期限：2016年6月30日前。

　　2、院科兩級加強對西醫(yī)人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進行辨證論治。

　　責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

　　3、醫(yī)院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求，做到面積、流程合理。

　　責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

　　整改期限：2016年12月31日前。

　　四、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導小組。

　　組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

　　姚茂清副院長

　　黃 石副院長、醫(yī)務科長

　　尹先平副院長、內(nèi)一科主任

　　楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

　　成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>

　　張 鵬（骨傷科主任）

　　補明秀（婦產(chǎn)科主任）

　　唐光武（針推科主任）

　　祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

　　鐘 敏（財務科主任）

　　龍 艷（藥劑科主任）

　　王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

　　羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）

　　下設辦公室，整改領(lǐng)導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

　　我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

　　本整改方案從下發(fā)之日起實施。

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

　　2016年5月10日

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