下面是范文網(wǎng)小編收集的年綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則3篇(綿陽城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例)，供大家參考。
年綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則1
武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)
武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 武漢市人民政府令第126號
第一章 總 則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險和有關(guān)事項的管理，適用本辦法。
第三條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險的水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。
第四條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理，具備條件后，納入全市統(tǒng)籌管理。
第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施本辦法；下設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險日常業(yè)務(wù)工作。
財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計、物價等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。
第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補充醫(yī)療保險制度。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月繳納。
第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。
職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本月平均工資的，以當月工資作為繳費基數(shù)。
職工月平均工資或當月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。
已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第九條 用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，并按8％繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位應(yīng)按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費水平的需要，可對基本醫(yī)療保險費繳納比例提出調(diào)整意見，報省人民政府批準后執(zhí)行。
第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
對職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。
第十二條 用人單位應(yīng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地方稅務(wù)機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險參保登記和繳費登記手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。
用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地方稅務(wù)機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險變更登記或注銷登記手續(xù)。
第十三條 地方稅務(wù)機關(guān)負責征收基本醫(yī)療保險費，并將征收的基本醫(yī)療保險費及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十四條 用人單位應(yīng)按時、足額向地方稅務(wù)機關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費，不得拖欠。
第十五條 經(jīng)確認的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動合同的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)可適當降低，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。
第三章 基本醫(yī)療保險基金
第十六條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；
（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構(gòu)成：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定劃入的部分；
（三）個人賬戶資金的利息；
（四）依法納入個人賬戶的其他資金。
第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按下列比例劃入個人賬戶：
（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數(shù)的1．1％劃入；
（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數(shù)的1．4％劃入；
（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的1．7％劃入；
（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費為基數(shù)，按4．8％劃入；
（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費為基數(shù)，按5．1％劃入。
退休人員沒有上月平均退休費的，以本人本月平均退休費為基數(shù)；沒有本月平均退休費的，以當月退休費為基數(shù)；退休費低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：
（一）統(tǒng)籌基金的利息；
（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；
（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。
第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項目，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。
職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度，編制基本醫(yī)療保險基金的預、決算報告。
第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行審計。
第二十五條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、工會、參加基本醫(yī)療保險的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第二十八條 對職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
（一）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付。
（二）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫(yī)療費用的比例為職工個人自付比例的80％：
1、一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88％，職工個人自付12％；
2、二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85％，職工個人自付15％；
3、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82％，職工個人自付18％。
（三）統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。
統(tǒng)籌基金起付標準，按上全市職工平均工資的10％左右并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定；同一內(nèi)2次以上住院的減半。
統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。
第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。
門診治療部分重癥疾病的規(guī)定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生行政管理部門制定。
第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費用，應(yīng)先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。
第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。
經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。
第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同用人單位指定當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：
（一）因公外出；
（二）探親假期間外出；
（三）法定假期間外出。
第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用，報市人民政府協(xié)調(diào)解決。
第三十五條 下列醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金不予支付：
（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用；
（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）應(yīng)在其他保險或其他賠付責任范圍支付的醫(yī)療費用。
第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理
第三十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療服務(wù)資格；經(jīng)審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格證書。
第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
職工、退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。
第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專職人員，負責基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的管理規(guī)定，不得擅自擴大服務(wù)范圍和通過偽造資料、費用單據(jù)等不正當手段獲取醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。
第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標準。
第四十一條職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險證件；在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)對基本醫(yī)療保險證件進行核驗。
基本醫(yī)療保險證件不得冒用、偽造、出借。
第四十二條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和在定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人賬戶支付，超支的自理。
第四十三條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。
第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，對定點零售藥店進行資格審核；考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦模∠涠c資格。
第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應(yīng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第六章 補充醫(yī)療保險
第四十六條 建立大額醫(yī)療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負擔。
大額醫(yī)療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險人、保險人的權(quán)利、義務(wù)。
第四十七條 大額醫(yī)療保險費，由參加基本醫(yī)療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
參加大額醫(yī)療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的，不得享受大額醫(yī)療保險待遇。
第四十八條 職工、退休人員在1個內(nèi)醫(yī)療費用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負擔，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。
大額醫(yī)療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第四十九條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。補充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。
企業(yè)補充醫(yī)療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第五十條 國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補助。國家公務(wù)員醫(yī)療補助實行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制分級負擔。市直機關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。
國家公務(wù)員醫(yī)療補助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。
職工醫(yī)療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。
第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費用負擔。
具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門制定。
第七章 法律責任
第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節(jié)嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處5000元以上元以下的罰款。
第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務(wù)機關(guān)責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。
第五十五條 用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發(fā)放的單位賠償。
第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上元以下的罰款。
第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，提請司法機關(guān)依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。
第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務(wù)機關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不履行職責、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。
第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，提請司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：
（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的；
（二）用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的；
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的；
（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的；
（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。
勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應(yīng)及時予以查處。
第六十三條 參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。
第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復議法》的規(guī)定，申請行政復議、提起行政訴訟。
第八章 附則
第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。
參加基本醫(yī)療保險人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學生的醫(yī)療費用，由原資金渠道列支。
第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。
第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。
年綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則2
綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
綿陽市人民政府令 第 1 號
《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。
市 長：
二○一一年一月十日
綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則
（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作?？h（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。
市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；
（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；
（五）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及各類企業(yè)退休、退職人員；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金征繳管理
第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。
第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。
第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。
第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：
（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。
（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。
第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費年限互認；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：
（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。
（二）當年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇?？缪a繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫(yī)療保險待遇。
（三）經(jīng)申請批準后的特殊情況欠費，并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
（四）欠繳醫(yī)療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。
第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。
第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第三章 個人帳戶管理
第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。
第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；
（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）異地出差、探親在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌管理。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。
第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：
（一）住院醫(yī)療費用；
（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；
（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；
（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。
第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。
（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。
（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。
（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標準降低100元。
（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機構(gòu)的最高級別確定。
（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。
已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標準。
第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。
第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。
第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統(tǒng)籌基金支付：
（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；
（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。
第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。
特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標準納入統(tǒng)籌基金支付。
第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；
（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第五章 醫(yī)保服務(wù)管理
第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。
第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時結(jié)算。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。
第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)積極配合。
第三十八條 因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補辦上述手續(xù)。
第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。
第六章 報銷范圍
第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。
第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目及醫(yī)用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關(guān)報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。
第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（五）第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)模湓诙c醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第七章 附 則
第四十四條 在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度和大病補充醫(yī)療保險制度。具體管理辦法另行制定。
第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則。
第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，按國家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時廢止。
主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 令
分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市
法院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。
綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印
年綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則3
**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；
（三）效率與公平相統(tǒng)一。
（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。
市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。
第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。
辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理
第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。
第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。
第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統(tǒng)籌基金支付
第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：
（一）住院醫(yī)療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；
（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；
（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。
第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；
（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；
（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監(jiān)管和服務(wù)
第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。
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抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。
綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印
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